屈肘位肱骨髁部小切口入路治疗儿童肱骨髁上骨折论文

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1、屈肘位肱骨髁部小切口入路治疗儿童肱骨髁上骨折论文【摘要】探讨屈肘位肱骨髁部小切口入路置入交叉克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折的可行性与疗效。［方法］对用本手术入路治疗43例儿童肱骨髁上骨折治疗过程、随访及疗效进行分析。［结果］本组43例均获随访。根据随访时拍片，骨折均在6周内达临床愈合，其中解剖复位37例，近解剖复位4例。无发生肘内、外翻，神经损伤及骨化性肌炎和针孔感染等。［结论］屈肘位肱骨髁部小切口入路对骨折断端显露好，软组织损伤小，操作简便，不需要特殊器械。【关键词】肱骨髁部肱骨髁上骨折克氏针固定

2、肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外侧髁上方的骨折.freel，由肱挠肌、挠侧腕伸肌和肱三头肌之间解剖间隙进入，有限剥离肱骨髁上骨膜，即能充分显露肱骨踝上骨折断端的前、后及外侧面，清理骨折端间嵌入软组织、血凝块，屈肘位纵向牵引纠正侧方、前后移位。用骨膜剥离器插入间隙轻轻撬拨骨折远端，使骨折解剖复位，可用手指触摸鹰嘴窝根据其解剖形态来判定是否解剖复位。由肱骨外髁打入1枚克氏针实施内固定，其针经过骨折线达骨折近端骨皮质。使肘关节屈曲旋后位，取肘部内上髁部纵行切口长约2～3cm，由桡侧屈腕肌、旋前圆肌与肱三头

3、肌间进入显露肱骨髁上骨折断端尺侧部分。进一步明确骨折端复位情况，纠正骨折端尺侧可能存在旋转移位。明确解剖复位后，向后向尺神经沟内触摸尺神经并保护之，从内侧髁部打入另1枚克氏针至骨折近端骨皮质。固定后活动肘关节可见骨折端稳定，无侧方及旋转移位趋势。针尾折弯并剪短留于皮外。用石膏托外固定肘关节于屈肘50°位。术后3～4周拆除石膏托及克氏针，开始主动伸屈肘关节功能锻炼。2结果本组43例均获随访，随访时间6个月～1年。根据随访时患肘正侧位拍片，骨折均在6周内达临床愈合。其中解剖复位37例，近解剖复位4例

4、。术后测量BA角(Baumann角)(71.8°±3.0°)，术后6个月后按JOA肘关节功能评定优良率97％，无发生肘内、外翻及骨化性肌炎和针孔感染等并发症。典型病例：患儿，男，7岁，右肱骨髁上骨折，于2004年3月19日行右肱骨髁部内外侧小切口切开复位克氏针内固定手术治疗，术前、术后即刻及术后3个月X线片（图1～3）。术后3个月，左肘关节活动功能正常，无肘内、外翻及骨化性肌炎等并发症。3讨论3.1肱骨髁部的解剖特点及肘内翻发生因素肱骨髁上区处于由肱骨干圆柱形向干骺端扁平形过渡的区域，以松质骨为

5、主，骨折易引起骨质的塌陷。肱骨下端扁而宽，前面凹陷为冠状窝，后面凹陷为鹰嘴窝，在2个窝之间仅由一菲薄骨质相隔，髁上区外型象鱼尾，骨折后因接触面太小，断端很不稳定，加上肱骨髁部有前倾角，所以骨折后远折端易发生旋转。另外，重力作用和肌肉的牵拉，易造成骨折远端内倾，从而导致肘内翻畸形。导致肘内翻发生因素很多，其中最重要因素是原始骨质损伤及折端移位。多数学者［1，2］认为尺侧骨皮质挤压、塌陷或嵌插致远折端向尺侧倾斜，是引起肘内翻的重要原因。徐英杰等［3］回顾性研究中发现临床上认为X线片上显示骨折没有明显

6、移位或仅有轻微移位者，不必复位只需行外固定处理。但部分患儿在骨折愈合后仍出现肘内翻，分析其原因认为：虽然这部分患儿的X线片上骨折远端似乎没有明显移位，但这些患儿的髁上区尺侧均有明显的骨质压缩，正是由于尺侧骨质的压缩使得提携角减小，引起肘内翻的发生。骨折远端尺侧倾斜、旋转及移位是肘内翻发生的另一重要原因，这一观点已为大多数学者所接受。江小青［1］提出，肘内翻畸形发生的原因与骨折远端尺侧移位、尺侧旋转有关，并通过试验证明骨折远端向尺侧倾斜、旋转是引起携带角变化的主要原因。可见肱骨髁上骨折良好解剖复位

7、是预防肘内翻畸形发生最重要因素。对于GartlandⅢ型骨折及部分存在尺侧骨质塌陷、压缩有不稳定趋向GartlandⅡ型骨折有明确手术适应证。而屈肘位髁部小切口入路切口小、创伤少、可提供骨折端良好显露、彻底纠正骨折端的尺偏及尺侧旋转移位、尽可能减少肘内翻的原始损伤因素，是肱骨髁上骨折手术良好入路。3.2本方法优点对于儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，目前国内外最常用手术方法为C型臂X线机透视下闭合复位交叉克氏针内固定，疗效理想［4～6］。手术操作简单，创伤小，符合微创治疗原则。但术中常感到内

8、侧髁部置针困难，其原因是内侧髁小而尖，髁部大部分被尺神经覆盖，置针过程对尺神经误损机会大。若患儿肥胖或肘部肿胀明显，内侧髁部置针将更为困难。另外对于内侧髁部轻度尺偏移位及尺侧旋转移位不能完全避免。张征石等［7］采用经皮克氏针固定GartlandⅢ型肱骨髁上骨折治疗47例，其中3例出现肘内翻，2例出现尺神经损伤。本方法在屈肘位先行外侧髁部小切口，对骨折端进行有限剥离显露，可观察到骨折端前、后、外侧面，注意对骨折端侧偏、分离、成角、旋转或嵌插移位进行纠正，并触摸鹰嘴窝的解剖形态，可解剖复位骨折端。但