内侧小切口治疗儿童肱骨髁上骨折探讨

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1、内侧小切口治疗儿童肱骨髁上骨折探讨作者：李红玲，彭庆辉，马大年【摘要】目的探讨内侧小切口为主的手术方法，治疗儿童肱骨髁上骨折的效果。方法本组20例儿童肱骨髁上骨折病例均采用内侧小切口，对复位确有困难病例共4例辅加有限外侧切口，直视下复位满意后行克氏针交叉内固定辅加石膏托外固定。结果本组病例术后经过6～24个月(平均12个月)随访，随访时摄肘关节正、侧位X线片，检查肘关节屈伸、旋转功能及携带角。参照Flum临床功能评定标准评定：优14例，良5例，可1例，优良率95％。结论内侧小切口为主的手术方法治疗儿童肱骨髁上骨折具有入路简便、安全，部分复位困难病例追加有限外侧切口，

2、直视下协调操作，复位快捷、效果满意。【关键词】儿童；肱骨髁上骨折；微创；克氏针；经皮内固定肱骨髁上骨折儿童最多见，占儿童肘部损伤的60％［1］。对于稳定的骨折，采用闭合复位石膏固定，能取得良好的效果，但对于不稳定的骨折，石膏固定后可发生再移位，造成畸形愈合而影响关节功能(如关节内翻等)。自2000年4月至2006年10月我们采用内侧切口为主的开放复位，经皮克氏针交叉内固定加石膏外固定，治疗20例，平均随访12个月，临床效果满意，现总结报道如下。61临床资料1.1一般资料本组20例，男性15例，女性5例；年龄3～12岁，平均年龄8.5岁。伸直型17例(桡偏型12例，尺

3、偏型5例)，屈曲型3例，全部为闭合性骨折。根据骨折部位的肿胀情况决定手术治疗时间，伤后至手术时间最短3h，最长7d。按照Gartland肱骨髁上骨折分型法分型，Ⅰ型为无移位骨折，Ⅱ型为骨折有移位但后侧骨皮质相连，Ⅲ型为完全移位骨折。本组20例全部为GartlandⅢ型骨折。1.2治疗方法患儿仰卧位，患肢置于侧方操作台上，年龄小者采用静脉复合全麻，年龄大者采用臂丛麻醉。于肱骨内上髁向上作4～6cm纵切口，适当向两侧游离皮下组织，于尺神经沟解剖游离出尺神经，并用橡皮条保护，由肱肌和肱三头肌内侧头之间进入。本组有4例肘部肿胀较重，内侧切口复位感到困难，则另加外侧2～3c

4、m的纵切口作复位辅助。外侧切口由肱桡肌、桡侧腕伸肌和肱三头肌之间进入，显露并清理骨折端间的积血、碎骨片、肌纤维等，游离上、下骨折断端，屈肘位纵向牵引，从内(或内、外侧)切口直视下使骨折解剖复位，用电钻从肱骨外上髁斜向内上方钻入1枚直径1.2～1.56mm克氏针，通过骨折线达近端骨折端并穿出内侧骨皮质少许，目视及橡皮条保护免伤及尺神经。将另一枚克氏针在肱骨内上髁部经皮肤斜向上方钻入近折段，进针方向与肱骨纵轴成40°～50°角，同时穿出外侧骨皮质少许与前者交叉固定，C型臂X线机透视下检查骨折复位及内固定情况。彻底止血、清洗后逐层缝合伤口，置引流皮片一根，针尾折弯并剪短留

5、于皮外，无菌敷料包扎。屈肘90°，前臂中立位，石膏托外固定，三角巾悬吊患肢于胸前。术后注射抗生素3～7d，10～14d伤口拆线，术后2～4周拆除石膏，开始肘关节功能锻炼，4～6周根据X线片情况拔除克氏针。2结果本组病例平均愈合时间为1个月，肘关节功能恢复良好，无Volkmam挛缩及肘内翻畸形等并发症。术后均获得随访，随访时间6个月～2年，平均1年。随访时摄肘关节正、侧位X线片，检查肘关节屈伸、旋转功能及携带角恢复情况。参照Flum临床功能评定标准，提携角和伸屈功能丧失在0°～5°为优，5°～10°为良，10°～15°为可，大于15°为差。随访结果，优14例，良5例，

6、可1例，优良率95％。本组加用外侧切口的4例中，优2例，良1例，可1例。结果略逊于单侧切口。3讨论6肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤，由于伤后可能出现Volkman挛缩、肘内翻畸形、复位不良导致骨畸形愈合影响肘关节功能等，其治疗一直为临床骨科所关注。手法复位外固定被认为是首选治疗方法，手法复位失败后则采用手术切开复位［2］。手术复位对肘部软组织损伤小，避免了手法复位可能出现的血管神经继发损伤，彻底地清除局部血肿，对局部减压、减少重要组织受压，最大限度地预防了由于复位后骨折远端移位而造成的肘内翻。另外，较手法复位所需要的外固定的时间也大大缩短，易于早期主动锻炼，加快愈合

7、。手术入路有四个：肘后侧、前侧、外侧及内侧入路。肘后入路，将肱三头肌腱切开，直视下作固定，可保护尺神经。清晰暴露术野，能较好地使骨折断端解剖复位，但损伤较大，术后常使肘关节周围粘连僵硬，留下严重的屈伸功能障碍［3］。肘前方入路显露不充分，需避开肱动脉、静脉及正中神经，很难达解剖复位。目前较为常用的是外、内双侧切口，或仅外侧切口入路。Gosens主张为避免尺神经损伤，行肘内侧纵行小切口，以暴露并保护尺神经［4］。笔者选择从内侧切口入路，只在某些内侧切口仍不能完全复位时，再在外侧加一小切口，以作辅助之用。术中尺神经不予前置处理，注意直视下保护，术后随访无一例出现尺神