护理相关文件书写与管理现状调查分析

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1、护理相关文件书写与管理现状调查分析张晓秋张勇陈玉(四川宜宾市妇幼保健院644000)【摘要】目的了解我院妇产科护理相关文件的书写与管理现状并进行规范。方法采取整群抽样，于2013年7-8月对我院妇产科的护理人员实施问卷调查。结果针对我院妇产科护理相关文件书写与管理存在的问题进行规范管理，取得很好的结果。结论应科学做好护理相关文件的书写与管理工作，以促进长效深入地开展优质护理服务，提高护理工作质量和护理人员满意度。【关键词】护理相关文件书写与管理【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2014)09-0035-02【Abstract】Objective

2、TounderstandthestatusofwritingandmanagementrelateddocumentsofObstetricsandgynecologyhospitalcareandregulate.MethodsClustersampling,in20137-8monthofnursingstaffinourhospitaldepartmentofgynaecologyandobstetricspracticequestionnaire.ResultsTostandardizethemanagementresultsinobstetricsandgynecol

3、ogyhospitalcareandmanagementrelateddocumentwritingproblems,achievedverygoodresults.ConclusionWeshoulddoagoodjobofscientificwritingandmanagementofnursingdocuments,inordertopromotethelong-termdevelopmentofhighqualitynursingservice,improvethequalityofnursingandnursingstaffsatisfaction.【keyword】

4、NursingdocumentsWritingandManagement护理文件是医院和病人的重要档案资料，记录了病人在住院期间各项医疗措施的落实以及护理措施执行情况，无论在医疗护理、科研教学、护理管理及法律上均有重要价值，同时也是评价医院护理工作质量与护理管理水平的重要依据之一。为保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要意义,认真做好各种护理相关文件的记录和管理工作。［1】随着优质护理服务的深入开展和推进，护理人员的工作内容和工作方式受到更广泛的关注。为了解我院护理相关文件记录和管理现状，本文通过问卷调查研究，分析其实施现状，现报告如下：1一般资料采取整群抽

5、样，于2013年7-8月对我院妇产科的护理人员16名针对护理相关文件进行问卷调査。其中护士长1名，副护士长1名，护理组长1名，其他护理人员13名。其中副主任护师2名，主管护师3名，护师5名，护士6名。均为女性，妇产科工作年限均在5年以上。2研究方法2.1调查问卷的设计根据需要，调查问卷包括护理相关记录文件的项0、存在问题、改进意见。改进后再次对以上护理人员进行调査进行对比。2.2问卷质量控制护理人员对妇产科护理文件进行一一梳理，将每•一项0及其存在问题，改进意见做书面统计。2.3统计学分析数据采用SpSS13.0统计分析，计数资料采用X2检验，以P<0.05表示有统计学意义。3

6、结果3.1妇产科护理相关文件达36项，存在重复记录，表格设计不规范，种类繁多，监管不力等问题，清理出2项不属于妇产科护理人员的工作内容。见表1。表1妇产科护理相关文件记录统计注：两组比较X2值为10.519,P值<0.054讨论4.1护理相关文件书写与管理现状分析世界范围内有关护理文书书写的管理规范各有差异，一般是以本国的基本法律法规为依据，结合医院等级、护士受教育的程度以及在卫生保健服务中的专业角色定位而形成。2010年2月至7月，我国卫生部先后颁布了《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，成为了现阶段我国护理文书书写的

7、最新标准。长期以来，护理界形成了“写我所做、做我所写；做了一定写、没写便没做”的不成文的书写原则。使护理人员花较多的时间用于护理文书的书写。[2】《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）中要求“简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录[4】，并制定了这些文书的模板，各医院根据具体情况进行优化使用。但实际护理工作中需要记录的不只这些,就我院妇产