病案管理与护理相关文件记录教程文件.ppt

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1、病案管理与护理相关文件记录学习目标一、说出病案的重要性及书写和保管要求。二、叙述需要使用特别护理记录的对象及记录项目。三、简述病室报告书写的要求、顺序及内容。四、说出护理记录的记录内容及书写要求。2第一节病案管理病案是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。病案记录了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，其中的部分内容是由护士负责记录。为了保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要意义，认真做好各种护理相关文件的记录与管理工作。3一、记录的意义1、提供病人的信息资料2、提供

2、教学与科研资料3、提供法律依据4、提供评价依据第一节病案管理4第一节病案管理二、医疗和护理文件的记录原则及时准确完整简要清晰5及时：保证记录的时效性，维持最新资料，不能提前或延期，更不能漏写，如有抢救应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。准确：指记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误使用医学术语，通用的中文和外文缩写及国家法定的计量单位。6准确：记录过程中出现错字，应用双线划在错字上，并在上面签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。例：患者述头痛，嗳气胃胀患者述头痛，嗳气√×

3、7客观：客观测量、用词准确不应是医护人员的主观看法和解释不准确的记录：*伤口大量渗出（无具体量）*记录的出入量是由病人或陪护提供（病人或陪护是否能准确测量？）*病人诉有压痛和反跳痛（是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的）8完整:所有文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。眉栏、页码须填写完整；各项记录应按要求逐项填写，避免遗漏，记录应连续，不可留有空行或空白；记录后签署全名。简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。清晰：一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。9三、管理要求1、各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后

4、必须及时放回原处。2、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。3、必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。4、病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。第一节病案管理10三、管理要求5、因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。6、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。

5、第一节病案管理11三、管理要求7、病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存，病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。第一节病案管理12四、病历的排列顺序住院期间病历排列顺序：体温单医嘱单入院病历及入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理病案门急诊病案住院病历首页13出院（转科、死亡）后病历排列顺序住院病历首页体温单出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理病案医嘱单14第二节护理相关文件的书写一、体温单体温单记录

6、了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅。15第二节护理相关文件的书写一、体温单（一）体温单的内容体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。16（二）体温单的填写方法1．眉栏（1）用蓝色或黑色钢笔填写眉栏各项：姓名、科别、病室、床号、住院号、入院日期、患病日数等。用红色钢笔填写：手术（分娩）后日数。（2）“入

7、院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。第二节护理相关文件的书写1718（二）体温单的填写方法1．眉栏（3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。（4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写Ⅱ-0，连续填写至14天为止。第二节护

8、理相关文件的书写192．40～42℃之间（1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。（2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”（表21-1），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间