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时间:2018-09-13
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1、护理学基础项目二十一护理相关文件记录1项目二十一护理相关文件记录目录ONTENTSC任务一病案管理任务二护理相关文件的书写复习题重点2重点难点重点难点病案记录的原则,医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项,护理记录单和护理病历的书写。是医嘱的处理、护理记录单的书写。在学习过程中通过教师的讲解、示教及实践等方式学习有关内容。通过自学拓展知识面,利用《学习指导》检验所学知识的掌握情况。3任务一病案管理病案是医院和病人的重要档案资料,也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。病案记录了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程,其中的部分内容是由护士负责记
2、录。为了保证临床资料的原始性、正确性和完整性,护士应明确记录的重要意义,认真做好各种护理相关文件的记录与管理工作。4一、记录的意义(一)(二)(三)提供病人的信息资料提供教学与科研资料提供法律依据(四)提供评价依据5二、记录的原则及时234156准确客观完整简要清晰6三、管理要求严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整,防止污染、破损、拆散和丢失。病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件,也不能擅自将其携带出病区。各种医疗与护理文件应按规定放置,记录和使用后必须及时放回原处。12347三、管理要求
3、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员,应根据证明材料提出申请,由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制,并经申请人核对无误后,医疗机构加盖证明印记。病人出院或死亡后的病案,整理后交病案室,体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存,病区交班报告等由本病区保存一年,医嘱本保存两年,以备查阅。因科研、教学需要查阅病历的,需经相关部门同意,阅后应当立即归还,且不得泄露病人隐私。5678知识拓展护理病案的法律意义护理病案作为病历的一部分,是严肃的法律性文件。在法庭上可作为判定医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。护士应及时
4、、准确无误、完整地书写好护理病案,不得任意丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁。尤其是随着新的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中“举证责任倒置”的实施,病案记录的准确性、一致性和真实性对于司法正确、公正具有非常重要的意义。病案书写和管理的规范性也以法律法规的形式公示于众,从而使其得到了充分的重视和发展,对加强病案质量管理、提高医护服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。9四、病历排列顺序(一)住院病历的排列顺序02030401体温单医嘱单入院病历及入院记录病史及体格检查05病程记录(手术、分娩记录单及特殊治疗记录单等)06会诊记录0809
5、1007各项检验和检查报告单护理病历住院病历首页住院证11门诊病历10四、病历排列顺序(二)出院病历的排列顺序1住院病历首页2住院证(死亡者加死亡报告单)3出院记录或死亡记录4入院病历及入院记录5病史及体格检查6病程记录11四、病历排列顺序(二)出院病历的排列顺序7会诊记录8各项检验和检查报告单9护理病历10医嘱单11体温单(按时间先后顺排)门诊病历交还病人或家属保管。12任务二护理相关文件的书写一、体温单体温单记录了病人的生命体征和其他情况,通过阅读可以了解疾病的变化与转归,为迅速掌握病情提供重要依据。因此,病人在住院期间,体温单应排列在住院病历的首页,以便查阅
6、(表21-1)。表21-113任务二护理相关文件的书写一、体温单返回14一、体温单(一)体温单的内容病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号;(1)(2)体温、脉搏、呼吸、血压;(3)出入院、手术、分娩、转科或死亡时间;(4)病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。体温单包括15一、体温单(二)体温单的填写方法01眉栏1234用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。“入院日期”栏:用蓝笔填写,每页第1天填写年、月、日,中间用短线隔开如“2004–01–13”,其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时,则应填写月、日或年、月、日。“
7、住院日数”栏:以阿拉伯数字用蓝笔填写,自入院日起连续写至出院日。“术后日数”栏:用红笔填写手术或分娩后日期,以手术(或分娩)的次日为术后(或分娩后)第一日,用阿拉伯数字依次填写至第14日止;如在14天内再次手术,则停写第一次手术天数,于第二次手术当日写Ⅱ-0,连续填写至14天为止。16一、体温单(二)体温单的填写方法0240~42℃之间填写内容用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。17一、体温单(二)体温单的填写方法0240~42℃之间填写内容填写方法纵行填写,如“手术——九时十分”(表21-1),其中破折号占两小格;如果时间与体温单上
8、的整点时间
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