第20章 病案的管理与护理文件书写

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1、第二十章病案的管理与护理文件的书写目录1护理相关文件的管理2护理相关文件的书写年份试题量主要考点20112书写日间病案室交班报告时应首先书写（出院病人），执行医嘱的错误做法（自行调整医嘱）20121护士在书写交班时应先写什么内容20132体温单底栏的填写内容，临时备用医嘱失效后的正确写法。20141“地西泮5mgposos”属于（临时备用医嘱）20152体温单上绘制肛温的符号，属于长期医嘱的是（地塞米松5mgivqd）2016020172护士处理医嘱时应首先处理的是（临时医嘱）考情分析2熟悉：护理记录单、病室报

2、告书写要求及要点，温习体温表绘制了解：记录的意义、记录的原则和管理要求。31学习目标掌握：医嘱种类，处理重点第一节护理相关文件的管理A病案：概念、重要性、作用B记录：意义、原则C保管要求、病历的排序一、病案管理概念重要性作用医院、病人的重要档案资料教学、科研、管理、法律上的重要资料由护士负责部分记录原始性、正确性和完整性1.提供病人的信息资料2.教学与科研资料3.法律依据4.评价依据二、记录的意义1.客观2.真实3.准确4.及时5.完整6.规范三、记录的原则（六大）放摸四、管理要求整处存特（一）住院（二）出院五

3、、病历排列顺序护理病案G会诊记录H住院证及门诊病案I体温单A医嘱单B入院病历和记入院病历和记录C病史及体格检查D病程记录E各种检验检查报告单F住院病案首页H住院护理记录单G会诊记录H体温单I住院病案首页A出院或者死亡记录B入院病历和记入院病历和记录C病史及体格检查D病程记录E各种检验检查报告单F治疗记录单H出院**门诊病历交还病人或家属保管考点导入1、下列关于医疗文件的重要性的说法，错误的是A、提供法律依据B、临床工作的原始记录C、提供医学统计的原始资料D、反应医院的医疗护理质量E、反应病人的流动情况考点导入2

4、、关于医疗文件的书写要求，下列说法错误的是A、可进行主观判断B、记录及时准确C、内容简明扼要D、医学术语确切E、记录者签全名*略讲：标识并绘制1、口温：蓝实圈:“”；腋温：蓝叉“x”;肛温：蓝空圈“○”2、脉搏：红实圈“●”；心率：红空圈“○”考点导入3、护士在体温单上绘制肛温的符号是A、蓝色⊙B、蓝色○C、红色●D、蓝色XE、蓝色●医嘱单的概念、作用、内容、种类、处理特别护理记录单的内容、记录方法病室报告书写要求、顺序、交班内容第二节护理相关文件的书写第二节护理相关文件的书写医嘱单——书面、电子概念：指医生根

5、据患者病情的需要拟定的治疗计划、检查、护理措施的书面嘱咐作用：1、是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据；2、是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据。（一）医嘱的内容1、日期2、时间3、床号4、姓名5、护理常规、隔离种类、护理级别6、饮食、体位7、药物（名称、剂量、浓度、方法）等8、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。怎么样？怎么样？备用长期（prn）24h以上，从开写至停止临时（sos）12h内，必要时使用，一次性临时24h以内，短期内执行1次st--立即执行，15分钟内执行二、种类重点重点哟!!三、处理

6、原则先急后缓A先临时后长期B临时医嘱先执行后抄写C四、处理的方法长期医嘱：医生开单→签名→护士转抄或打印→双人核对并签名→护士执行→签名临时医嘱：医生开单→签名→护士执行→填时间并签名特：需立即执行→应在15分钟内执行；限定→转抄至临时治疗本并写到交班本。这是常考点哦！备用医嘱的处理长期:医生写在长期医嘱单上→需要时，护士执行后→在临时医嘱上签名记时（供下一个班参考）临时：医生写在临时医嘱上→12h内有效→护士执行后→签名记时特：过期未执行自动失效→护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字这是常考点哦！医嘱的处理停

7、止医嘱:医生→长期医嘱单→写停止日期、时间并签名→护士→各种相关治疗单/卡注销该医嘱→记时并签名。重整医嘱：当长期医嘱调整项目较多时，超过3页，以及病人转科、手术、分娩时需重整医嘱。医嘱的处理注意事项:认真、细致、准确、及时、字迹清晰，不得涂改；医嘱必须经医生签名才有效，一般情况下不执行口头医嘱，特殊（如手术或抢救）可执行，但是护士必须复诵一遍，双方确定无误后方可执行，抢救或手术结束6小时内由医生补写医嘱并签名。严格执行查对制度，如有疑问询问医生，核实无误后才执行，医嘱需每班、每日、每周查对。对需下一班执行的临

8、时医嘱和长期备用医嘱要口头交班，并在交班记录上注明。考点！知识拓展---临床常用医嘱缩写qd每日一次am上午bid每日两次pm下午tid每日三次ac饭前pc饭后qh每小时一次St立即q2h每两小时一次DC停止、取消qn每晚一次prn必要时(长期)qod隔日一次sos必要时(限用一次，12小时内有效)biw每周两次hs临睡前op口服12n中午12点gtt静滴12mn午夜12点IV静脉注射