社区老年慢性病人管理模式探讨

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1、社区老年慢性病人管理模式探讨任岩曹余恒（山东省烟台市直机关医院264000）烟台市直机关医院鹿鸣社区居民3788人，老年人（60岁以上）1563人，占41.26%,老年四种慢性病人数500人，其中老年冠心病人91人，占患病率18.2%,糖尿病98人，占患病率19.6%,高血压病人303人，占患病率60.6%,脑卒中病人8人，占患病率1.6%,四种慢病己成为社区服务的重点。我院自2006年11月开始，设立社区卫生服务站，配备5名全科医师，其中高级职称1人，中级职称3人，初级职称1人。对辖区所有居民全面入户调查，初步了解居民的健康和疾病状况，并对社区所有居民建立了健康档案，输入微机管理。每年随访

2、4次，随访的内容：测量血压，一般体格检查，指导用药，行为干预，健康教育，康复指导和生活指导。随访后做好登记，对四种慢病病人设立专项调查，掌握了辖区内老年病人的健康情况。由全科医师按责任实行包干负责，开展查，防，治，管，以探计社区老年慢病病人U常管理模式。1入户调查发挥社区全科医生卫生服务的作用，采取电话预约、发放通知，对社区老年人定期入户查体，测血压，听心肺；心电图、血糖，尿糖等检查。建立健康档案，微机管理。全科医生上门发放卫生局制定的《居民健康调查表》，由社区内的居民自愿如实填写。档案输入微机，由社区全科医师进行系统管理，使每一位60岁以上的病人均有完整的可追踪的健康档案及干预档案。建档内

3、容包括：基木情况（姓名，性别，出生年月，民族，职业，文化程度，婚姻，籍贯），既往史及家族史（既往及现患疾病的时间，类型及转归），行为与生活方式（吸烟，饮酒，饮食结构，饮食习惯，体育运动等），体格检查（身高，体重，血压，心肺，尿糖，心电图检查等）。通过整理分析，掌握了500名老年病人中吸烟者86人占17%,饮酒者232人占46.4%,不运动者67人占13.4%,肥胖者171人占34%,规律服药者431分别为86.2%,而治疗率和好转率为95.2%和64.4%。根据查的情况对每位老年病人均建立完整的可追踪的健康档案和慢性病干预管理档案。2宣讲防教四种慢病是老年人最常见的疾病之一，苏发生与不健康的

4、生活方式密切相关。加强对老年患者的健康教育，是三级预防的重要手段。开展表形式多样的健康教育，辖区内老年人文化程度普遍较高，接受能力相对较强，全科医生通过发放健康教育手册，黑板报，健康教育小讲座，视频教育，电话咨询，上门服务等多种形式让患者及家属能够及吋的掌握奋关疾病防治知识及康复保健知识。心理疏导，建立良好的医患关系。老年人心理比较脆弱，容易焦虑，情绪低落，紧张恐惧。针对这些不良的心理状态，全科医生通过陪他们聊天，交流，给予鼓励和支持帮助他们克服消极心理，能够耐心地听取患提出的问题并帮助解决，有助于患者该变心理因素对疾病的影响，保持乐观稳定的心理状态。正确使用药物是有效治疗的重要保证。在正规

5、药物治疗中，对老年患者及其家属进行药物指导，讲解药物的作用，用药的吋间，特殊药物使用的注意事项，有可能出现的副作用等。使病人及其家属增加了对药物的认识，配合医生正确用药。以及饮食及运动等生活方式指导教育，饮食要清淡，低动物脂肪，低胆固醇，适量蛋白质，多吃维生素丰富的蔬菜，水果及含纤维食物，避免暴饮暴食和进食过量，不吃过咸的食物。忌吸烟，酗洒，饮浓茶，忌食大量刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便而加重病情。对缓解期的病人，根据病情指导艽做适量的运动。3及吋诊治根据老年人心理特殊，发病率高，医疗需求高的特点，我们开拓了出诊治疗，上门抽血送检，代取送药，床边心电图检查等手段。对四种慢病，如冠心病

6、心绞痛经常发作或有胸闷憋气，心电图S-T段，T波改变明显者及吋收治，吸氧，输液，作心电图检查，根据病情调整治疗方案。患者常规口服鲁南欣康，肠溶阿司匹林等，伴冇高血压、高胆固醇患者口服贝那普利，同吋采用中西医结合的治疗方案，如麝香保心丸，血塞通等，还采用了中药针剂红花注射液或丹参注射液进行输液治疗。在治疗中重点观察了用药前后血压，心率，心绞痛的发作次数，心电图变化，用药的不良反应以及血糖，血脂，尿常规等变化。缓解期病人每季度进行查体，测血压、心率、健教，调整指导治疗，及吋输入微机完善档案。遇有急危重病人，随叫随到，抢救到床旁，陪护转上级医院，病人出院转冋社区后，由社区合乎医师继续治疗。4效果评

7、价两年来社区合乎医师综合管理了老年慢性病人500人，管理率100%。其中冠心病症状缓解者78人，占该病人数85.7%;猝死1人，占0.01%;高血压控制达标及改善287人，占该病人数94.7%，服药不规律者23人，顽固性高血压3人；糖尿病控制达标或基本达标（血糖低于7mmol/l）65人，占66.3%。通过社区全科医师的査，防，治，管，使老年冠心病人的病情有了明显的好转。5讨论近年来，随着人们生活水平的提高，