关于社区慢性病全科管理模式的方法探讨

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1、关于社区慢性病全科管理模式的方法探讨―S__•、I_.尚海(淮安市清河IX钵池山社IX卫生服务中心223001)【摘要】在社区慢性病管理工作中，管理对象是各全科团队管辖范围内慢性疾病患者，主要工作内容是展开针对性防治工作，展开血压及血糖免费测定、健康体检与健康教育，开展问卷调查等方式，对社区中慢性病发病情况予以准确掌握，对糖尿病、高血压及高危人群进行筛查和资料收集、登记。同时，全科服务团队成员应积极与居民展开面对面交流，对居民基木信息予以获取，同时对居民健康需求予以准确把握。【关键词】社区慢性病全科管理意义方法【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752

2、(2014)16-0084-02i.全科医学产生的背景1.1人口老龄化的加剧及医疗服务需求的改变随着我国人口的快速增长，进而加速了人口老龄化的发展趋势，随之产生的老年疾病，包括慢性非感染疾病的发病率也正逐年上升，严重危害了人们的身体健康。同时，由于老年人的身体素质，以及行为、生理功能等各方面明显降低,进而给家庭及社会造成了严重负担。1.2医疗费用的增长由于人口老龄化以及慢性患者的大量增加，在一定程度上加重了医疗费用的压力。因此，在社区健康服务当中，应结合全科医学，尽早的发现存在的病情隐患，并及时的接受治疗，从而在保障群众生命健康的同时，为群众提供更加方便、有效，且经济的卫生保

3、健服务。1.3医疗模式的改革社会的不断进步和发展，致使传统意义上的生物医学模式逐渐被新发展起来社会医学模式所代替。与此同吋，医生的诊断模式、科学的研究领域范围，以及医疗保健的整体发展趋势，均随之发生了新的改变。为此，对于医疗模式改革，除了需适应新的医学模式外，还应根据新的模式进行不断地调整，从而满足社会的发展需求。2.在社区慢性病管理中实施全科模式管理的意义全科模式管理对于社区慢性病管理工作有重大指导意义。如高血压与糖尿病是对人民健康有严重威胁的重要慢性疾病，通过对糖尿病与高血压患者开展全科模式管理，通过对糖尿病、高血压管理制度进行建立，根据各自分工对相应患者进行筛査，对治疗

4、效果进行评估并给予冇效指导，由公共医师对健康档案信息进行统计与分析，而护士对健康档案中基本信息进行采集，在此基础上展开健康教育，提供自家庭至社区、自门诊至住院的全过程线性管理，促使患者和全科医师建立深厚感情，人幅提高患者依从性，降低高血压、糖尿病患病率，同时可促使致残或并发症等有害事件发生率显著降低。3.社区慢性病全科管理模式的方法探讨3.1建立健康档案并进行定期随访对全科医师团队管辖区域中居民基本信息加以准确获取，为社区居民提供免费体检，同吋建立健康档案。为慢性病患者如糖尿病与高血压患者建立慢性疾病专项档案。全科医师应展开定期上门随访。糖尿病患者可每3个月展开1次随访，高血

5、压患者每2个月进行1次随访。在随访完成后将随访记录与患者信息资料向电脑中及吋、准确输入，在此基础上展开归档管理。对社区内慢性疾病实际情况进行准确把握，在此基础上展开防治效果评估，对慢性病预防效果进行分析。对工作中出现的各种问题进行总结与探讨，对慢性病防治方法进行不断改进。3.2对社区内慢性疾病患者实施分类管理对慢性疾病患者展开首次管理吋，应对患者病情进行详细登记，主要包括档案号、管理日期、姓名、出生吋间、职业、性别、联系方式、住址、血压值、尿常规、心电图、确诊单位、体检结果、血脂、体重指数等内容，对患者患病情况与危险因素予以准确了解，在对患者病情准确评估基础上展开个性化防治方

6、案制定。3.3对慢性病给予行为干预3.3.1展开冇效健康教育社区卫生服务站应于每季度展开1次健康教育，免费发放糖尿病、高血压等慢性病相关知识与非药物治疗指导等健康教育手册，对社会资源进行充分利用，邀请专科医院中专家或志愿人员举办健康教育讲座；对门诊、社区咨询等机会加以利用，为居民展开体检、上门随访、家庭病床及电话咨询等服务，实施个体化健康教育。每3个月对健康教育栏进行1次更换，侣导居民关注黑板报与宣传栏。在健康教育吋，对于不同人群展开分级管理，对一般人强化健康教育，对卫生知识加以普及，促使其养成良好生活习惯。3.3.2根据慢性病危险因子实施奋效预防对于慢性病危险因子主要实施一

7、级预防，同时将一二三级预防加以结合，促使群众自我保健意识得到提高，使之主动摒弃不良生活行为，促使危险因素降低或消除。社区慢性疾病全科模式管理需展开积极宣传，引导居民禁烟控洒，展开低盐饮食，对不合理膳食结构加以改变，对体重加以控制，从而对慢性疾病发生予以长期、有效预防。3.3.3对高危人群加强管理对经门诊、咨询或体检发现有血压比正常值高者、高血压患者一、二级亲属、肥胖、高血脂、糖耐量受损、超重或空腹血糖受损等高危人群进行登记，并对这些患者展开分级健康教育，指导其对疾病发生加以有效预防；展开定期检测，如有必