申请上柜公司公司

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1、申請上櫃公司：○○公司主辦證券商：○○證券股份有限公司填表日：○○年○○月○○日5、推薦證券商填製【不宜上櫃第5款】檢查表※申請公司之董事會或監察人，有無法獨立執行其職務者。推薦證券商應檢查項目及應執行之評估程序推薦證券商執行情形及說明工作底稿索引或其他證明文件一、應檢查項目：（一）申請公司之董事會成員是否至少五席，其中獨立董事席次不得低於二席，及少於全體董事席次之五分之一，且至少一名獨立董事需在我國設有戶籍？□是□否□不適用說明：工作底稿查核程序及結論段影本（二）申請公司應擇一設置審計委員會或監察人。審計委員會應

2、由全體獨立董事組成，其人數不得少於三人，其中一人為召集人；監察人人數不得少於三人。□是□否□不適用說明：工作底稿查核程序及結論段影本（三）申請公司之董事彼此間超過半數席次，監察人彼此間至少一席以上，是否未具有下列關係之一？1.配偶。2.二親等以內之親屬。3.同一法人之代表人。申請公司之董事與監察人間，是否未由同一法人之代表人同時擔任；且應至少一席以上，未具有下列關係之ㄧ：1.配偶。2.二親等以內之親屬。□是□否□不適用說明：□是□否□不適用說明：工作底稿查核程序及結論段影本（三）獨立董事之任職條件是否符合下列規定？

3、1.應符合「公開發行公司獨立董事設置及應遵循事項辦法」所訂之程序及要件。2.需有一人以上為會計或財務專業人士。3.自其推薦證券商與申請公司簽訂輔導契約日起，每年應就法律、財務或會計專業知識進修3小時以上，並取得非推薦證券商之外部專業進修體系所出具之講授課程、上課、座談會與談人等證明文件。□是□否□不適用說明：工作底稿查核程序及結論段影本3索引BN-5二、應執行之評估程序：（一）是否查閱申請公司董事會議事錄、股東會議事錄、董事及監察人國內外所有ID號碼、戶籍地、通訊聯絡地址及電話等資料？□是□否□不適用說明：（二）是

4、否查閱申請公司獨立董事之學經歷證明文件？□是□否□不適用說明：（三）是否查閱申請公司董事及監察人之親屬圖？□是□否□不適用說明：（四）是否取得申請公司獨立董事上課進修之證明文件？□是□否□不適用說明：（五）是否查閱申請公司股東名冊？□是□否□不適用說明：（六）是否依「公開發行公司獨立董事設置及應遵循事項辦法」規定，逐項評估獨立董事之實質獨立性要件？□是□否□不適用說明：推薦證券商整體查核結論□無重大異常情事□有重大異常情事，說明如下：主辦人員複核人員承銷部門主管3索引BN-5本中心綜合審閱意見□尚屬合理　□不合理說

5、明：承辦複核3索引BN-5