_________公司之公司治理自评报告初次申请上柜用

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1、_________公司之公司治理自評報告(初次申請上櫃用）填表注意事項：1.除評量指標特別指明之期間外，均以填表日為終止日之前一年之情形進行自評。2.部分評量指標係評估特定期間（特別指明之期間或以填表日為終止日之前一年）內發生之情事，惟該情事有可能不會發生，故保留其評估結果為「不適用」，其餘各評量指標之評估結果請填「是」或「否」。3.評估結果為「是」，必須詳細說明評估情形（不限於該欄位已列出之內容），並列出相關資料（不限於該欄位已列出之資料），送件時無須檢附，但本中心得視審查需要調閱。4.評估結果為「否」，必須詳細說明原因及預計完成改善（或已改善）之時間（例如：10

2、6年10月），亦可一併簡述改善計畫。5.評量指標所稱之「董事」，包含獨立董事及非獨立董事。評量指標評估結果評估情形相關資料壹、股東權益1.公司是否於章程將電子方式列為股東表決權行使管道之一？¨是¨否若是，請說明股東會決議修正章程之日期。若否，請說明原因。章程2.公司是否依照公司法及相關法令之規定召集股東會，並制定完備之議事規則？¨是¨否若是，請逐一說明公司股東會開會日期、開會通知書公告日期、股東於股東常會之提案情形及公司處理結果、股東會議事規則之訂定日期及與「股東會議事規則參考範例」之差異內容。若否，請說明原因。股東會開會通知書、股東提案、股東會議事規則3.公司就股

3、東會開會是否安排便利之開會地點、預留充足之時間及派任適足適任人員辦理報到程序，且對股東出席所憑依之證明文件是否未任意增列要求提供其他證明文件？¨是¨否若是，請說明開會地點之決定過程及其便利性、開始報到時間、開會時間、辦理報到程序人員數量及適足性、股東報到須提供之證明文件及合理性。若否，請說明原因及預計完成改善之時間。股東會開會通知書、核決過程文件4.¨是¨否若是，請說明開會通知書載明21公司是否於開會通知書載明受理股東報到時間、報到處地點，及其他應注意事項？受理股東報到時間、報到處地點、載明其他應注意事項。若否，請說明原因及預計完成改善之時間。股東會開會通知書1.董

4、事會所召集之股東會，是否由董事長親自主持？¨是¨否若是，請說明股東會簽到紀錄、錄影照相、股東會議事錄記載之出席情形，說明係董事長親自主持。若否，請說明原因及預計完成改善之時間。股東會簽到紀錄、錄影照相、股東會議事錄2.公司是否有過半數董事董事（含至少一席獨立董事）及設有監察人者至少一席監察人親自出席股東常會？¨是¨否若是，請說明股東會簽到紀錄、錄影照相、股東會議事錄記載之出席情形，說明過半數董事及至少一席監察人親自出席股東會。若否，請說明原因及預計完成改善之時間。股東會簽到紀錄、錄影照相、股東會議事錄3.董事會所召集之股東會，是否有各類功能性委員會成員至少一人代表出

5、席?¨是¨否若是，請說明股東會簽到紀錄、錄影照相、股東會議事錄記載之出席情形，全體董事人數、出席股東常會之各類功能性委員會成員之人數。若否，請說明原因及預計完成改善之時間。股東會簽到紀錄、錄影照相、股東會議事錄4.公司是否依照公司法及相關法令規定記載股東會議事錄？¨是¨否若是，請說明股東會議事錄記載會議之年、月、日、場所、主席姓名、各議案表決方法、議事經過之要領及其表決結果、董監選舉之當選權數（若有）。若否，請說明原因。股東會議事錄5.公司是否安排股東就股東會議案逐案進行投票表決，並於股東會¨是¨否若是，請說明就議案進行逐案投票表決之情形，並說明於股東會後當日將各個

6、議案之同意、反對及棄權結果上傳公開資訊觀測站之時間。若否，請說明原因及股東會議事手冊、股東會議案決議情形之申報資料21召開後當日，將股東同意、反對及棄權之結果輸入本中心指定之網際網路資訊申報系統？預計完成改善之時間。1.本公司是否於受理股東報到時起將股東報到過程、會議進行過程、投票計票過程全程連續不間斷錄音及錄影，並至少保存一年？¨是¨否若是，請說明股東會當日自受理股東報到時起之全程連續不間斷錄音及錄影之情形。若否，請說明原因及預計完成改善之時間。保存錄音錄影檔案之資料2.股東會議事錄在公司存續期間是否永久保存，並於本中心指定之網際網路資訊申報系統充分揭露？¨是¨否

7、若是，請說明股東會議事錄之保存情形。若否，請說明原因及預計完成改善之時間。公司成立以來所有股東會議事錄、保存紀錄3.公司是否於公司網站揭露投資人關係特定聯絡窗口？¨是¨否若是，請說明公司網站設有投資人關係處理窗口(須明確標示「投資人關係聯絡窗口」字樣、特定聯絡人及聯絡方式)。若否，請說明原因及預計完成改善之時間。公司網站投資人關係處理窗口之頁面貳、董事會職能一、董事會結構1.公司是否設置至少5人以上之適當董事會席次?¨是¨否若是，請說明公司董事會實際在任之董事席次。若否，請說明原因。索引至公開說明書2.公司是否考量董事會成員組成之多元化？是否就本身運作、營運型態