20131229从指南看舒普深的地位--浙江医大附院--周华

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1、耐药阴性菌的治疗基于监测、病例和共识的点滴思考浙大附一院呼吸科周华CHINET2012革兰阴性菌分布CHINET20122012年非发酵菌耐药率2012CHINET2012年肠杆菌科细菌耐药率2012CHINET4种革兰阴性菌碳青霉烯耐药趋势CHINET2006-2012亚胺培南0.9%8.9%29.1%56.8%耐药阴性菌主要治疗对象非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌，主要是鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌科细菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属6经验性治疗的关键识别非发酵菌感染的高危因素识别产ESBLs肠杆菌科细菌感染的高

2、危因素非发酵菌感染的高危因素碳青霉烯暴露史ICU入住史机械通气病史铜绿或鲍曼分离病史留置各类植入导管或装置晚发院内感染所在病房非发酵菌流行CID2010;51:S48–S532011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率2011CHINET2011年15家医院6723株不动杆菌属细菌的耐药率2011CHINET非发酵菌感染风险根据当地监测结果，可以选择酶复合制剂单用或联合治疗一般情况患者，女，91岁，退休工人主诉：反复咳嗽咳痰30余年，加重伴发热气急15天入院时间：2013年2月26日现病史患者反复咳嗽、咳痰30余年

3、，冬春多见诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”未接受规范的COPD稳定期治疗能生活自理、有一定活动能力、可慢步走500米入院前15天患者受凉后出现咳嗽、咳黄痰，发热、38.2度，伴有乏力纳差、活动后气急、呼吸困难血气分析：PH7.35、pO256mmHg、pCO255mmHg；血常规：白细胞12.3*10E9/L、中性82.1%、血红蛋白107g/L、血小板300*10E9/LCRP123mg/L入院前15天两肺慢支伴感染、肺气肿征象入院前15天诊断COPD合并肺部感染糖尿病高血压病治疗亚胺培南0.5gq8h抗感染化痰、扩张

4、支气管、支持对症治疗第一阶段治疗有效12天前体温恢复，咳嗽咳痰气急好转8天前白细胞7.9*10E9/L，CRP35.0mg/L反复多次痰培养，未有阳性培养结果入院前5天再次发热38.5℃、咳黄脓痰，胸闷气急白细胞13.9*10E9/LCRP156.0mg/L肺部CT示对照10天前右中叶、右下叶病灶吸收，右上肺新发斑片状渗出影20130221肺CT第二阶段诊治过程亚胺培南0.5gq8h抗感染治疗1周治疗期间患者持续发热、黄痰增多、气急加重反复3次痰培养显示大量鲍曼不动杆菌，对所测抗菌药物全部耐药为进一步诊治转入我院入院查

5、体：神志清、精神软，T38.5℃、BP142/74mmHg、RR18次/分、HR112次/分，鼻导管吸氧下指氧饱和度94%，两肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音入院白细胞18.9*10E9/L、中性粒细胞比率84.7%、血红蛋白127g/L、血小板411*10E9/LCRP151.7mg/LPCT0.05ng/mL肺部CT（20130226）诊断院内获得性肺炎慢性阻塞性肺疾病II型呼吸衰竭高血压糖尿病痰菌检查痰涂片：低倍镜下白细胞>25个、上皮细胞<10个、可见中量革兰阴性球杆菌反复痰培养大量鲍曼复合醋酸钙不动杆菌生长，仅对

6、替加环素敏感广泛耐药鲍曼不动杆菌抗菌药物结果R/I/S抗菌药物结果R/I/S#氨苄西林>=32R氨苄西林/舒巴坦>=32R哌拉西林/他唑巴坦>=128R头孢吡肟>=64R妥布霉素>=16R氨曲南>=64R环丙沙星>=4R头孢替坦>=64R头孢曲松>=64R头孢唑啉>=64R呋喃妥因>=512R庆大霉素>=16R亚胺培南>=16R左氧氟沙星>=8R复方新诺明>=32R头孢他啶>=64R头孢哌酮/舒巴坦﹡10R替加环素﹡20S头孢呋辛﹡6R美罗培南﹡6R治疗头孢哌酮/舒巴坦2.0gq6h替加环素100mgonce；50mg

7、q12h临床反应3天后体温37.6度，症状改善，气急好转治疗10天肺部病灶明显吸收、胸腔积液明显减少微生物学反应D1-D5：痰培养阳性，均为纯鲍曼不动杆菌生长，药敏结果一致D6-D10：痰培养均阴性D10：痰涂片低倍镜下白细胞>25个、上皮细胞<10个、可见中量阳性双球菌治疗12天停抗菌药物出院COPD稳定期治疗2013年6月23日电话回访患者，一般情况良好，居家吸氧，恢复部分生活能力与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使

8、用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；不动杆菌定植or感染？确认有细菌感染的炎症反应（体温、白细胞、CRP、呼吸道分泌物量和性状改变），并参考中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志2012,92(2):76-85正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；从标本采集、标