冠心病合并肥厚型心肌病的诊治病例报告

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1、冠心病合并肥厚型心肌病的诊治病例报告刘洋(河南省南阳市第二人民医院心内三科473000)【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)05-0209-02冠心病(CHD)临床常见，肥厚型心肌病(hypertrophiccardiomyopathy,HCM)是一种少见的以心肌非对称性肥厚为特征的原发性心肌病，有研究［1］表明：CHD合并HCM与年龄、冠心病危险因素有关，年龄>45岁的HCM患者发现冠脉病变者占24-27%。现将2009年1月-2011年6月我科收治的29例CHD合并HCM的患者诊治情况报告

2、如下：1.资料与方法29例CHD合并HCM患者，男17例，女12例，年龄34-81岁，平均61岁，有家族史9例，病程10天至32年。心悸12例，运动性呼吸困难、胸闷25例，典型心绞痛12例，头晕8例，晕厥或黒朦6例。体检：胸骨左缘第3-4肋间2/6-4/6级收缩期杂音9例，心尖部2/6-4/6级收缩期杂音3例，心界扩大4例，心功能不全2例。心电图：房早2例，频发室早2例；左室高电压7例；异常Q波10例，CT波深而窄，主要分布在肢体导联；T波倒置11例，部分呈冠状T波；ST段下斜型或水平型压低10例；RBBB6例，LBBB1例。超声心动图：梗阻型8

3、例，非梗阻型18例，心尖肥厚1例，室间隔厚度(19.8±4.6)mm。方法：CHD诊断标准:CAG检查至少1支冠脉管腔≥50%。HCM诊断标准:超声心动图诊断，室间隔或左心室游离壁增厚≥15mm，或室间隔与左心室后壁比≥1.3,除外继发性心肌病(高血压、冠心病、糖尿病、肺心病、瓣膜病、先天性心脏病、系统性疾病)和预激综合征。根据二尖瓣前叶收缩期前移(SAM)或跨左心室流出道压力阶差>30mmHg(lmmHg=0.133kPa)定为左心室流出道梗阻。漏诊：以首次入院诊断为单纯CHD或单纯HCM而未同时两者共同诊

4、断者作为漏诊。1.结果单纯诊断为CHD20例，申纯诊断为HCM5例,共漏诊25例，漏诊率86.2%。29例患者均经超声心动图检查及CAG证实，全部患者均给予抗凝、抗血小板、调脂、β-受体阻滞剂（美洛托尔）和（或）钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫卓）治疗，合并心律失常者给予相应抗心律失常治疗，8例行经皮冠脉腔内成形术（PTCA）,2例转上一级医院同吋行PTCA及经导管化学心肌消融治疗（PTSMA）。2.讨论CHD与HCM共同存在时，由于两病有很多相同症状，故经常会被诊断为其中一种疾病。分析漏诊的原因及教训有：（1）临床症状无特异性：两病都可有

5、胸痛、劳力性呼吸困难、心悸等症状，临床上尤其是老年人常首先考虑为冠心病及心脏瓣膜病，而未考虑到HCM。对这些非特异性症状不应仅满足于常见病的诊断而忽视少见疾病，还应对诊治、疗效做进一步分析评价，减少漏诊误诊。（2）忽略心脏杂音特点。HCM杂音多见于流出道有梗阻的患者，在胸骨左缘第3-4肋间最响，为较粗糙的喷射性2-3级收缩期杂音，呈递增逆减型向心尖部传导，多不传至左腋下或心底部。需注意的是，HCM杂音受左心室容量或心肌收缩力的影响，如患者含服硝酸甘油、做Valsava动作、取站立位等可使左心室容量减少，杂音更加明显，有助于鉴别。⑶遗漏超声心动图检

6、查。超声可显示HCM患者室间隔及各段室壁的厚度，确诊肥厚的部位、程度，优于心电图等苏它检查手段，可检查临床无症状的病例。冇梗阻者可见左室流出道狭窄，二尖瓣前叶在收缩期前向运动（SAM）,严重时可引起二尖瓣关闭不全、左室腔缩小等。有些高血压患者左室也可呈非对称性肥厚，类似HCM改变，不能仅根据血压高伴左室肥人即诊断高血压性心脏病而漏诊HCM。⑷忽略心电图的一些特点，如部分HCM有深而不宽的病理性CT波，异常CT波呈QS、QR型，可出现在II、III、aVF或左胸前导联（V4-V6）深而窄的Q波，吋限<0.03-0.04s,有吋在V3-V5导联

7、上见到巨大倒置T波，无一定特异性，应考虑到HCM可能。（5）冠脉造影及左室造影是诊断CHD合并HCM的必备检查。通过观察冠脉病变特点及狭窄程度判断是否合并CHD,通过观察心脏形态及收缩运动判断是否存在HCM。HCM左室造影可见左心室腔变形，呈香蕉状、犬舌状、纺锤状、铲刀样或“黑桃A样”（心尖部肥厚吋），同吋测算出跨左心室流出道压力阶差，进一步明确有无流出道梗阻，指导临床治疗。吃应根据冠心病类型、冠脉病变特点、HCM类型、年龄、心功能、心律失常、治疗反应情况等综合考虑，内科治疗除抗凝、抗血小板及调脂药物外，主要包括β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

8、β受体阻滞剂使心肌收缩减弱，从而减轻流出道梗阻，增加舒张期心室舒张；钙拮抗剂既冇负性肌力作用以减弱心肌收缩，又能改善心肌顺应性