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1、第二十三章医疗和护理文件记录学习目标掌握医疗和护理文件的记录原则、管理、及病例排列。掌握体温单、医嘱单、护理观察记录单、病室报告、护理病历的书写。了解医疗文件记录的意义。医疗与护理文件记录的重要意义沟通信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的
2、症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。基本要求3.内容简明扼要,重点突出,表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改的在双横线上方书写，不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。基本要求神志清楚,发育正常，营养良好,自主体位，平车入院。步行4.应按照规定的格式和内容书写,尽量避免重复,并由相应的护理人员签名。基本要求5.实习生或试用期护理人员书写的护理病历,须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改
3、,并用红墨水笔以分子形式签名,注明日期。6.具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。7.对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。基本要求8.上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方,并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期,修改时须保持原记录清晰、可辨。基本要求1.体温单为表格式,以护士填写为主。2.体温单一般以七天为一页,用
4、于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线,记录入院、出院、死亡等时间,并记录患者的其它情况,如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。3.体温单上的相应项目用蓝(黑)、红墨水笔或红蓝铅笔填写,禁用圆珠笔。(一)基本要求体温单用于填写患者姓名、科别、床位号、入院日期(年、月、日)住院病历号(或病案号)及日期、住院日数、手术后日数等。【爱绝不退缩】如果把爱爱比作一场慢跑，有的男人发令枪还没响却要退赛了；有的男人在即将到达终点的时候骤然倒下；吃了马氏丹方的男人，却相当于体验了一次马拉松长跑，酣畅持久。马老中医威亻言msdf003(
5、二)眉栏记录福建中医学院模拟教学医院体温单姓名科别病床3入院日期2006年6月10日住院号1365李娟内→普外日期2006.6.29307.12356住院日数1234567手术日数手术（1）12345第一页的第一日应写年、月、日,中用点隔开，其余六日不填年、月,只填日数；在六日当中遇到新的月份或年度开始时,则应填月、日或年、月、日日期7.789┅住院日数8910┅手术日数6手术（2）1/8┅7/148从第二页开始,每页的第一日均要写月、日内容：死亡、转入、分娩、出院、入院方法：在相应时间栏内,用蓝(黑)墨水笔纵向填写,
6、其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟,使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。(三)40℃-42℃之间的记录分五分分时三十时二十五八十时时十二九一院娩亡入院出分死转入体温424140脉搏180160140呼吸706050106210621062106210621062时间间隔(四)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制(1)使用蓝墨水笔或蓝铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“”腋下温度为“”、肛门温度为“⊙”,相邻两次间的体温用同色笔划线相连。1.体温曲线的绘制┊V=MR(1)(2)拒测不在常规时间测体温后,
7、患者突然发热,在相应格子的右边线上,以蓝圆圈表示,并划蓝虚线与上次体温相连,不必连接下次体温。患者体温突然上升,应再予复试,核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“v”示之(verifled核实)；如复试的体温与初试的体温有出入,记录复试的体温,并以“v”示之。发热患者经物理降温处理后所测得的体温,不论降低或升高均绘制在降温处理前体温的同一纵格内,以红圈“О”示之,并以红虚线与物理降温前体温相连,下一次所测得体温与降温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者,则在降温前所绘制的体温上方以红色“=”号示之。体温不升者,在相应时间
8、的35℃横线处用蓝色笔划一“”,并向下划“↓”号,长度占两小格,并将“”与相邻温度相连(需低温测试者除外)。新入院3天内及发热患者常规测温时间不在,直接在相应时间栏内写“不在”患者拒测体温应在35℃横线以下纵向注明“拒测”。一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的,应做好交班予以补测,整日离院(不论请假与否)统一于晚10时的3
