连续性血液净化治疗脓毒症进展

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1、连续性血液净化治疗脓毒症进展【关键词】连续性血液净化脓毒症是当今危重病医学的难点和研究热点，可导致多器官功能衰竭，是死亡的主要原因之一。随着连续性血液净化技术的使用，使提高救治成功率成为可能。1脓毒症脓毒症发病率每年有继续增长的趋势，分析其原因包括人口的老龄化，介入性治疗及有创性监护增多，滥用抗生素使耐药菌增多，肿瘤、糖尿病、化疗、放疗、免疫抑制剂的应用，以及医院内的感染增多等。脓毒症感染的入侵部位主要为泌尿道、胃肠道、呼吸道以及皮肤。最常见的致病菌主要有大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。1.1概念脓毒症指病原微

2、生物或其毒素侵入血液循环所出现的全身性炎症反应，是一种临床综合征［1］。1.2诊断标准［2］1.2.1脓毒症诊断1991年ACCP/SCCM定义，由感染引发的全身炎性反应，同时具备下列4项中的2项，诊断即可成立：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/min；（3）呼吸频率＞20次/min或PaCO2＜32mmHg；（4）mHg）；（2）少尿（5ml/h）；（3）乳酸酸中毒（＞2mmol/L）；（4）血小板减少（＜100×109/L）及凝血酶原时间延长；（5）空腹血糖＞6.4mmol/L；（6）意识改变（兴奋、

3、烦躁或嗜睡）。1.2.3脓毒症休克诊断由脓毒症引起的低血压，在合并有乳酸酸中毒、少尿以及精神状态改变情况下，经适当的液体复苏，其血压不能恢复或接近正常。1.3脓毒症的病理生理经过近年的临床实践证明，革兰阴性菌感染引发的内毒素释放及肠源性内毒素移位进入血液循环中是启动脓毒症的主要毒素。内毒素是通过诱导体内炎性介质的产生而发挥毒性作用，从而导致多脏器系统损害。内毒素存在于革兰阴性菌的外膜上，其分子包含O特异链、核心多糖和类脂A共3个部分。O特异链结构是内毒素分子中最易发生变化的部分，其抗原具有菌型特异性。核心多糖由O特异链的

4、外核部分和连接类脂A的内核部分组成，它在内毒素结构中起到连接多糖与类脂A的作用。类脂A是内毒素分子中最稳定的部分，对人体健康的危害最大。O特异链和核心多糖注入动物体内均不引起脓毒症的病理反应，而类脂A可以启动与脓毒症有关的宿主反应。内毒素致病是间接的作用，炎性介质的致病是直接的作用。感染启动了宿主的炎性反应，造成脓毒症这种临床综合征。这种反应既有有利的方面，也有有害的方面［3］。单核巨噬细胞的活化，既可增强细胞内杀灭细菌的能力，排除细菌的侵袭，维持内环境的稳定；也可通过毒素与单核巨噬细胞受体的相互作用，使之分泌肿瘤坏死因

5、子α（TNF-α）及白细胞介素1（IL-1）等炎性介质（后二者是脓毒症发病的重要介质），体内有完善的细胞因子平衡调节机制，可以防止炎性反应失衡。感染可通过有效的抗生素治疗以及对感染病灶的手术清除得到有效的控制；若炎症反应被同时控制，脓毒症的进展即可被阻断，从而治愈。相反，即使感染已被控制，而由此引发的炎症反应未得到有效控制，脓毒症亦可从轻到重继续发展。1.4脓毒症治疗尽管近30年以来，抗生素日新月异，其抗菌谱越来越广，但脓毒症休克的病死率并无明显下降，仍高达50%。抗生素杀菌抑菌，以及一切常规治疗和支持治疗，并不能改善重

6、症脓毒症和脓毒症休克的预后，探寻治疗的新对策，如连续性血液净化治疗，传统医学干预或许是一种途径等。2连续性血液净化技术自从1977年Kramer首次提出连续性动静脉血液滤过（CAVH）并应用于临床，经过20年的实践，已派生出一系列的治疗方式，如连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）；连续性动-静脉血液透析（CAVHD）；连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）；连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）；连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）及缓慢连续性超滤（SCUF）；连续性高流量透析（CHFD）；高容量血液滤过（H

7、VHF）；连续性血浆滤过吸附（CPFA）等［4］。1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT（continuousrenalreplacementtherapy）学术会议，而统一命名CRRT。由于技术进步，血液净化治疗作用更加广泛，CRRT缺陷明显，到2000年更名为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）［5］。2.1连续性血液净化技术特点［6］2.1.1血流动力学稳定因其为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液

8、限制，能随时调整液体平衡，从而对血流动力学影响较小，更符合生理情况。2.1.2溶质清除率高能更多地清除小分子物质，且无失衡现象，同时还能更好地控制氮质血症，有利于重症多器官功能障碍、脓毒症和心力衰竭患者的治疗。2.1.3清除炎性介质严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些炎性介质可以导致器官功能