血液净化治疗脓毒症中地位

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1、血液净化在ICU治疗脓毒症中地位脓毒症严重病理因素严重创伤、多发伤各种类型休克CPR重症胰腺炎中毒SIRS、CARSMODS/MOF死亡治愈急诊抢救维持生命体征维持内环境稳定维持氧合ICU综合救治病因阻断病程脏器功能维持有关脓毒症名词概念脓毒症(Sepsis)：由已证实的感染引起的SIRS。严重脓毒症(SevereSepsis)：脓毒症伴有低灌注、器官功能不全；低灌注可以有但并非一定要有乳酸中毒、少尿或精神状态急性改变。脓毒性休克(SepticShock)：严重脓毒症的一种亚型；容量复苏无效性低血压；血管活性药有效性低血压。SIRS是机体失控的炎症反应局部炎症反应：炎症与抗炎症

2、反应对等的局部反应。可控的全身反应：炎症与抗炎症反应程度加重，形成全身反应，机体仍能保持平衡。失控的全身反应：炎症与抗炎症反应不能保持平衡，形成过度的全身反应即SIRS。过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征，导致免疫功能降低，Sepsis机会增加或加重。Sepsis诊断标准2001.12美国华盛顿一般指标：体温升高，寒战，心率快、呼吸急促，白细胞改变炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌注改变，尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐升高、血小板降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等希望达到的目

3、标Predisposition素因炎症反应成分的基因多态性(Toll样受体、TNF、IL-1、CD14)，提高对病原与疾病间特异反应的了解。Infection/insult感染检测微生物产物(脂多糖、细菌DNA等)。Response反应非特异性的活化炎症标识物(PCT、IL-6)；治疗靶目标检测(特异性介质)。Organdysfunction器官功能障碍动态检测机体细胞对损伤的反应(细胞凋亡、病理性缺氧、应激等)Sepsis分阶段诊断系统—PIROSEPSIS与MODS防治策略病因治疗阻断病程治疗器官功能保护和支持(1)在诊断后的第一个6小时内早期目标性复苏；(2)在进行抗生素

4、治疗前明确病原微生物；(3)广谱抗生素的早期使用；(4)适时的根据微生物学和临床资料改用窄谱抗生素；(5)根据临床治疗效果进行常规7~10天抗生素治疗；(6)在权衡治疗方法的利弊后进行针对病因治疗；(7)晶体液和胶体液的平衡补充；(8)进行积极的液体补充以恢复正常的平均循环充盈压；(9)优先选择去甲肾上腺素、多巴胺等缩血管药物；(10)慎重选择疗效未明确的抗利尿激素；(11)避免以保护肾功能为目的的多巴胺的使用；(12)在一些病例中可尝试有正性肌力作用的多巴酚丁胺；(13)避免以将超正常氧输送为目的的治疗；(14)在重症脓毒血症和死亡率极高的病人可使用重组活性C蛋白；(15)改

5、善组织的低灌注，在没有冠状动脉疾病或急性出血时，维持血红蛋白在7~9g/dL；(16)合理的应用新鲜冰冻血浆和血小板；抗凝；(17)在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合症时采用小潮气量和吸气平台期压力限制的呼吸模式；(18)在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合症时采用最小的呼气末正压；(19)在没有禁忌时采用半卧位体位；(20)尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂；(21)控制血糖小于150mg/dl；中等剂量糖皮质激素；(22)连续性静脉-静脉血液滤过和间断性血液透析的交替使用；(23)在血液pH值大于7.15时避免使用碳酸氢盐；(24)积极预防深静脉血栓形成和应激性溃疡；指南2004年2008

6、年恢复组织灌注和氧供脏器功能保护与支持维持血流动力学降低血管通透性调节凝血平衡改善氧代动力学1.改善微循环灌注：①灌注容量：维持有效血容量(CVP8~12cmH2O,PAWP<18mmHg)，可给予新鲜血浆和代血浆，注意晶体和胶体的比例。②灌注压：多巴胺、去甲肾、多巴酚丁胺维持。（心泵功能和血管张力维持）2.恢复凝血平衡失血—凝血障碍：补充凝血因子内源性凝血障碍—DICDIC抗凝原则：①高凝期使用肝素，纤溶期亦可使用，但剂量减少。②血小板、新鲜血或血浆、凝血因子及凝血酶原复合物等补充。抗凝治疗肝素抗凝：高凝、低凝肝素治疗剂量2～3mg/kg；小剂量<1mg/kg血小板<2000

7、0/mm3(20×109/L)，必须补充20000–50,000/mm3(20–50×109/L)，存在出血风险，必要时补充≥50,000/mm3[50×109/L]，动态观察3.改善组织顺应性：①白蛋白＋利尿剂。②降低血管通透性：激素、乌司他丁抗炎。③连续性血液净化（液体置换）。④降低肺动脉压力：扩血管药物(PEG等)。4.器官功能支持：①心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。②呼吸功能：氧疗、机械通气。③胃肠道功能：生大黄鼻饲或灌肠④肾脏功能：早期使用速尿，CRRT。脓毒症与肾功能衰竭之间的异同