血液净化与脓毒症

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1、脓毒症与血液净化概念脓毒症(Sepsis)是严重创伤、休克、感染、大手术患者的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，已成为现代危重病医学面临的突出难题。脓毒症对人类健康和经济发展的威胁和挑战全球患病率约为人口的3/1000，全球总病例数约1800万/年；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。全球死亡人数1.4万/天；美国21.5万/年，为非心脏ICU死亡的主因。在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿；截至1995年，总研

2、发费用已经超过$10亿。发病人数以年1.5％比例增长；且有继续增加的趋势。脓毒症与其他严重病症的比较†NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.‡AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCancer§CHF†SevereSepsis‡Cases/100,000脓毒症的发生率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§175011013030021

3、1000215000脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较1960年1995年10%20%30%40%50%脓毒症急性心梗2002年巴塞罗那宣言全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平。脓毒症临床研究进展相关定义的重新认识与评价临床诊断新标准及分阶段诊断系统临床防治措施与循证医学评估☆早期目标治疗☆小潮气量通气☆严格控制血糖水平☆重组人活化蛋白C抗凝治疗☆中等剂量糖皮质激素治疗☆由专业化ICU进行治疗脓毒症新定义及标准（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）由感染所导致的破坏性的全身炎症反应SIRS（全身炎症反应综合

4、征）+确切或可疑的感染+某些器官损害表现诊断标准（符合以下2条或以上即可）（1）体温>38OC或<36OC；（2）心率>90次/min；（3）呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg；（4）血液白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或干状核比例>10%。全身炎症反应综合症(SystemInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)脓毒症诊断标准脓毒症sepsis诊断标准：SIRS+确切或可疑的感染+某些器官损害表现;重症sepsis诊断标准:sepsis+器官功能障碍+低灌注或低血压(BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Ches

5、t1992;101:1644-55.)脓毒症相关定义的重新认识与评价1.现阶段有关脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的概念对于广大临床医生和研究人员仍然是有用的，仍应维持10年前的描述，直至进一步提出改变宿主对感染反应分类的合理证据。2.脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染反应的分层和预后。脓毒症标准的重新认识与评价3.尽管SIRS仍然是有用的概念，但1991年ACCP/SCCM推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性。4.提出了一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊断，它能够较好的反映机体对感染的临床反应。5.随着人们对机体免疫反应和生化特征认识逐步深入，可操作的脓毒症定义将得以改进和验证。

6、脓毒症诊断的重新认识与评价6.会议设想，通过对患严重感染的危重病人治疗的改善，将会制定出一个脓毒症的分阶段系统，它以素因（病前基础状态）、感染的性质、机体反应特征，以及器官功能障碍程度等为基础，更好的把这个综合征加以识别和诊断。脓毒症诊断新标准一般指标：体温升高、寒战、心率快、白细胞数改变炎症指标：血清C反应蛋白或前降钙素增高血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量升高组织灌流变化：皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：尿素和肌酐增高、血小板数降低或其它凝血失常、高胆红素血症等发热(中心体温>38.3oC)低温(中心体温<36.0oC)心率>90次/分或大于不同年龄

7、段正常心率范围2SD气促>30次/分意识改变明显水肿或液体正平衡(>20ml/kg超过24小时)高糖血症(血糖>110mg/dl或7.7mM/L)而无糖尿病史一般指标白细胞增多症(白细胞计数>12000/μl)白细胞减少症(白细胞计数<4000/μl)白细胞计数正常，但不成熟白细胞>10%血浆C反应蛋白(CRP)>正常值2个标准差前降钙素(PCT)>正常值2个标准差炎症反应参数低血压(收缩压<90mmHg，平均动脉压<70mmHg，或成人收缩压