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1、脑梗死的诊断与治疗脑梗死的诊断与治疗特殊病例龙**（LONG**)女42岁住院号：22910X头晕、四肢乏力、双下肢为著1小时于2011.4.2011：00入院，病前三天因受凉后出现流涕等感冒表现。入院时体检：T36.6P39次/分R21次/分BP90/60mmhg神清,对答切题,颈软,.双瞳孔0.25cm,对光,反映存在.鼻唇沟对称,伸舌居中,双肺呼吸音清,心率39次/分,心律齐,无杂音,脑膜征阴性，病理征阴性，四肢肌力4级。血常规正常：肝功能正常:心肌酶正常,生化:血钾3.21mmol/L,其余正常,EKG;(10:19am)心率39次/分,提示窦性心动过缓;EK
2、G:18:15复查(用阿托品0.3mg)心率120/分;节律不齐,示心房扑动特殊病例入院时诊断:1.乏力待查;低钾血症?病毒性心肌炎?2.窦性心动过缓,3.缺铁性贫血,4.急性上呼吸道感染,因心动过缓,入院后给予阿托品0.3mgivq6h×4仅用两次,因心率很快而被停止;余治疗：抗感染、补钾、改善微循环、支持等处理。特殊病例病程经过：到15：00~16：00时,病情加重,构音障碍,不能吞咽,到17:30会诊时;神清.不能张口,呼吸费力,眼球只能上下运动示意,不能左右活动,四肢肌力约2级,双测BabinSki征(+),双测痛觉存在(针刺时可有眼球上下活动表示),瞳孔对光
3、反映正常,因住消化内科,该科医生早已与家属沟通准备让其转院。借着本病例，让我们来温习回顾一下脑梗死的定义、流行病学、病因病机、病理及病理生理、病因分型、临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗方法、预后等内容。脑梗死分类1、脑血栓形成2、脑栓塞3、腔隙性脑梗塞定义：脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。流行病学：A.脑梗死是CVD的最常见类型，约占全部CVD的70%。B.①高发病率：中国卒中发病率为116～219/10万，患病率为719～745/10万。②高死亡率：中国每年死于脑卒中约229/10万
4、，卒中是死亡第二常见原因。③高致残率：存活者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆等。C.我国卒中死亡率和发病率比心血管病高3倍以上。病因病机1.动脉硬化：是本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化（AS），常伴高血压病，两者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速AS的进程。脑AS以动脉分叉处多见，如颈总A与颈内、外A分叉处，大脑前、中A起始段，椎动脉在锁骨下A的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉部。2.动脉炎：结缔组织病（大动脉炎、SLE、结节性动脉炎），螺旋体感染（梅毒、钩端）均可导致动脉炎症，使官腔狭窄或闭塞。3.其他少见原因：如红细胞增多症、血小板增多症、淀粉样血管
5、病、烟雾病、颅内外（颈动脉和椎动脉）夹层动脉瘤等。1.病理：①脑梗死主要发生在颈内A系统（约80%）②椎基底A系统（约20%）③闭塞好发的血管：颈内A>大脑中A>大脑后A>大脑前A及椎基底A等。闭塞血管内可见AS或血管炎改变、血栓形成或栓子。④局部血液供应中断引起的脑梗死多为白色梗死，大面积脑梗死常可继发红色梗死（即出血性梗死）。⑤缺血、缺氧性损害表现：神经细胞坏死和凋亡。病理及病理生理病理分期：①超早期（1-6h）：病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。②急性期（6-24h）：缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶
6、质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变。③坏死期（24-48h）：大量神经细胞脱失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿。④软化期（3日-3周）：病变脑组织液化变软。⑤恢复期（3-4周后）：液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年。2.病理生理A.正常脑组织血流量：50～55ml/100g.min。B.半暗带<20ml/100g.min，此时细胞的氧化代谢受抑制，神经元之间的电活动（信号传递）停止。C.梗死区<10～12ml/100g.min，此时ATP合成终止，离子泵衰竭，细胞发生坏死，形
7、成梗死区。D.再灌注损伤：闭塞的血管再通后，缺血脑组织恢复血供，但这些组织不能完全利用02过剩的02很容易形成活性氧，与细胞膜的脂质发生反应，细胞膜损害，脑血管通透性改变，Ca2+快速内流，造成细胞钙超载（细胞内外Ca2+比例为1:1000），细胞内线粒体受到破坏，离子泵衰竭。缺血半暗带病因分型小动脉疾病大动脉粥样硬化心源性栓塞其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等TOAST病因分型(国际分型）不明原因1.大动脉粥样硬化性卒中（LAA）：①颈动脉超声扫描或多普勒扫描证实存在颈内动脉闭塞或狭窄；②血管造影/MRA显示颈动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉
