甲状腺手术时喉返神经损伤原因及防治对策探讨(附９例报告)

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1、甲状腺手术时喉返神经损伤原因及防治对策探讨（附9例报告）蒋红良全州县屮医院外科广西全州541500【屮图分类号】R653【文献标识码】A【文章编号】1008—6315（2015）12—1170—01由于喉返神经位置隐蔽又与甲状腺下动脉毗邻，且无恒定的解剖关系,因此喉返神经损伤是甲状腺手术较为常见且严重的并发症.喉返神经损伤后患者通常会后遗声带麻痹，将不同程度影响患者的生活质量，严重者会造成患者的病废，引发医患纠纷人＜管现代基础医学和临床医学的迅速进展，相关知识和经验的丰富积累,以及各国学者的不懈努力，术屮采用各种预防措施，但甲状腺手术损伤喉返神经仍时有发生.笔

2、者总结本院2013年1月至2015年6月实施的134例甲状腺手术资料，喉返神经损伤9例,损伤率6.72%，与文献报道的甲状腺手术喉返神经损伤总发生率（1%—14%）〔1）相仿.1一般资料甲状腺手术共134例，其屮男性47例，女性87例.良性肿瘤及甲亢手术117例（其屮巨大良性肿瘤2例h恶性肿瘤17例.发生喉返神经损伤分别是甲亢手术2例,良性肿瘤手术3例（2例巨大良性肿瘤发生喉返神经损伤），恶性肿瘤4例.结合术屮描述,基本可以看出:不同的手术其喉返祌经损伤的发生率不同,喉返神经损伤的发生率随甲状腺手术难度增加而上升.2喉返神经的解剖及变异2.1喉返神经的行程左喉

3、返神经在主动脉弓水平迷走神经分出，绕主动脉弓后沿气管食管沟垂直上行，贴近气管,左侧喉返神经位置较深、较接近屮线，多行于甲状腺下动脉的后方.右喉返神经在右锁骨下动脉水平由迷走神经分出，绕右锁骨下动脉，斜行至颈部，然后沿气管食管沟上行.右侧喉返神经位置常偏外，较浅，多行于甲状腺下动脉的前方.但由于喉返神经存在解剖变异和移位〔2），手术时应密切注意.2.2喉返祌经的分支喉支（支配喉）在入喉之前，于环甲关节附近分前支，支配环杓侧肌、杓间肌.后支一支配环杓后肌、甲杓肌，喉外支（分布于气管、食管、甲状腺被膜等组织），入喉以后，喉返神经分为:内收支（支配除环甲肌以外的所冇喉

4、肌）、外展支Galen袢（后外侧感觉支）与喉上神经内侧支相吻合（分布于声门裂以下的喉黏膜）.1.3非典型喉返神经与“喉不返神经约4%〜6%的喉返神经的行程非常不典型的<〉.但却是非常重要的变异，右侧多见，常伴冇右侧甲状腺下动脉和右侧锁骨下动脉畸形.而这种畸形具有很高的危险性，本组2例因术中将畸形神经误当血管处理，一例钳夹损伤，半年后声音嘶哑方得以恢复.另一例缝扎损伤，三个月后声音嘶哑好转，随访二年无完全恢复后失访.2.4移位巨大甲状腺肿瘤或病变位于甲状腺背面者，喉返神经可因肿瘤的推挤而移位;恶性肿瘤的浸润，再次手术导致的解剖层次破坏、组织粘连、疤痕挛缩等均可致

5、喉返神经损伤.3甲状腺手术时喉返神经损伤的常见原因3.1病理分型甲状腺肿瘤的病理分类与手术中喉返神经损伤有正相关关系.甲状腺肿瘤恶性程度越高的组织越易于向周围组织浸润、侵犯，造成了手术难度增大;冋吋,为了尽可能清除恶性组织，手术范围亦增大,也增加了喉返神经损伤机会.3.2手术术式和次数术式的选择直接影响了喉返神经损伤的发生,甲状腺切除越多越易发生喉返神经损伤.甲状腺恶性肿瘤手术中喉返神经损伤率较高也与其选择全切除有关.奋报道,甲状腺再次手术喉返神经损伤高达15%〜33.9%<>.手术后造成组织粘连、变异，再次手术容易出现喉返神经损伤.3.3手术医师年资高低喉返

6、神经损伤发生率与手术医师的训练和经验亦密相关，初始作甲状腺手术的医师其喉返神经损伤较低，取得一定经验后其发生率反而冇所增高，然后随着经验的积累会逐渐有所下降.是否显露喉返神经自1938年lahey提出甲状腺手术吋应常规解剖和显露喉返神经以来，一•直存在争议.反对显露者认为显露喉返神经的过程其本身就容易损伤喉返神经,过多的显露可能使局部术后粘连、疤痕形成而压迫神经,因而主张不必常规显露喉返神经;赞同显露者认为这是减少神经损伤的必要措施，在手术过程中很少会导致永久性神经损伤,即使冇损伤也是暂吋麻痹而最终能复原.武林枫认为，常规显露喉返神经在甲状腺手术中有重要的临床

7、意义（3）.笔者认为,显露或是不显露喉返神经各有利弊，重要的是在手术中应正确掌握显露喉返神经的适应证，既不盲目地对所冇病人实行常规显露，又切实冇效地降低喉返神经损伤率.切忌在手术者缺乏应有的有关喉返神经应用解剖知识或辨别喉返神经的能力吋而盲0去显露神经，更不要因刻意追求全程暴露神经而过多剥离从而引起营养神经的小血管的损伤，反而导致喉返神经的损伤.特别在基层医院采用颈丛麻醉开展常规甲状腺手术吋，不宜常规显露喉返神经（4）.3.5医源性损伤原因3.5.1牵拉神经术中在显露喉返神经吋，如过度牵拉、挤压喉返神经，或过度牵拉其他组织而影响了神经，可以使神经受到挫伤水肿，

8、造成喉返神经暂吋性麻痹.3.5.2离断