银屑病关节炎诊断及治疗

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1、银屑病关节炎诊断及治疗银屑病关节炎(PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病。早在1860年就提出了银屑病关节炎这一病名。但人们一直将银屑病关节炎和类风湿关节炎混为一谈，直到1960年发现了类风湿因子，才知道绝大多数银屑病关节炎患者血清类风湿因子阴性，并且这类患者具有银屑病皮疹、不对称关节炎、病变可累及远端指间关节、骶髂关节及脊柱等特征，于是将银屑病关节炎从类风湿关节炎中区分出来，作为一个独立疾病。因为银屑病关节炎这些临床和血清学特点，遗传学上又与人类白细胞抗原HLA-B27相关，故将其归于血清阴性脊柱关节病范畴。在银屑病患者中1/5〜1/3会并发银

2、屑病关节炎，在人群中银屑病关节炎的发病率估计为0.1%〜1%，初步统计我国的患病率约0.123%。不同于类风湿关节炎的女性好发，银屑病关节炎男女发病率基本相似，高峰发病年龄在30〜55岁，城市居民发病比农村高，北方发病比南方高。约70%银屑病关节炎患者皮疹出现在关节受累之前，大约15%的患者皮疹和关节炎在12个月内同时或相继出现，另约15%患者出现关节炎后〉1年才出现皮疹，给诊断带来一定困难。通常银屑病关节炎隐匿发病，病程迁延，易复发，晚期可有关节破坏强直，导致残疾。银屑病关节炎临床表现及实验室检查关节表现银屑病关节炎关节表现具有很大的个体差异，从

3、单关节炎到广泛的残毁性关节炎，从外周关节到脊柱中轴关节均可有不同程度的受累。目前临床广泛使用的是1973年提出的标准。该标准将银屑病关节表现分为5个基本类型，各型之间存在重叠，或几种类型关节病变并存。非对称性少关节炎型占70%，以手、足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾）指（趾）炎，常伴有指（趾）甲病变。1/3〜1/2此型患者可演变为多关节炎类型。远端指间关节型此型是银屑病关节炎特征性临床表现之一，常与其他2个特征性病变，即指（趾）炎和

4、指甲病变相伴随。残毁性关节炎型好发年龄为20〜30岁，女性多见。受累关节可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直、畸形。20%患者可出现高尿酸血症。类风湿因子阴性，约半数患者HLA-B27阳性，且与舐髂关节和脊柱受累显著相关。银屑病关节炎的最新诊断标准2008年银屑病和银屑病关节炎研究组（GRAPPA）的风湿病专家和皮肤病专家共同对银屑病关节炎诊断方面提出分类标准（如下），该分类标准特异性为99%，敏感性为92%oCASPAR（银屑病关节炎分类标准）：有炎性关节疾病（包括关节炎、脊柱炎、附着点炎），同时以下评分＞3的患者应诊断为银屑病关节炎。

5、银屑病的证据：①现患有银屑病（2分）；②银屑病史（1分）；③银屑病家族史（1分）；④银屑病指甲改变（1分）；⑤类风湿因子阴性（1分）；⑥现患有趾/指炎或既往有趾/指炎（1分）；⑦X线片示关节旁新骨生成（1分）。对于有关节炎患者，应警惕银屑病关节炎的可能，采集病史和查体中应注意寻找相关特征性的症状和体征。银屑病关节炎应积极治疗以往认为多数银屑病关节炎预后良好，仅很少数发生残疾，无需积极治疗，但近来发现并非如此，关节破坏畸形不少见，67%患者出现骨侵蚀病变，47%发生在起病的5个月之内，现主张早期积极治疗。非甾体抗炎药适用于轻、中度活动性关节炎者，具有

6、抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。慢作用抗风湿药（DMARDs）具有防止病情恶化及延缓关节组织的破坏作用。现有证据支持采用磺胺偶氮吡啶、来氟米特、氨甲蝶呤和环孢素作为一线慢作用抗风湿病药应用，如单用一种DMARDs无效时也可联合用药。最好是由风湿科医生对慢作用抗风湿病药治疗进行指导。甲氨蝶呤是最常用的慢作用抗风湿药，对皮损和关节炎均有效，一般作为首选药。开始甲氨蝶呤7.5mg每周1次，如无不良反应、病情加重者可逐渐增加剂量至15〜25mg/周，病情控制后逐渐减量，维持量5〜7.5mg/周，疗程〉6个月。不推荐使用金盐类、氯喹和羟氯

7、喹治疗银屑病关节炎。治疗外周关节炎可以关节腔局部注射糖皮质激素，但不主张全身使用，有可能加重皮损病变。近年来，生物制剂的应用大大改善了银屑病关节炎的预后。2种肿瘤坏死因子（TNF）c［抑制刻Etanercept和Infliximab已被大量临床试验证实能够改善银屑病皮疹、指甲和关节的损害，甚至能够改善关节的影像学变化。Etanercept是一种融合蛋白，能够阻断TNF-a与细胞表面受体结合，常用剂量25mg，每周2次皮下注射，治疗12周后各方面症状均显著改善。Infliximab是TNF-a的单克隆抗体，5〜10mg/kg，静脉给药，每2〜4周1次

8、，具有与Etanerc印t相似的结果。停药后病情易复发是TNF-a抑制剂的不足之处，继发感染也是需要注意的地方，在我国尤其