充血性心力衰竭的内科治疗

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1、充血性心力衰竭的内科治疗姜秀菊李增霞左智慧（黑龙江省鹤岗市人民医院154101）【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0128-01心力袞竭（简称心袞）是各种心脏病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床表现，主要特征为左心室和（或）右心室功能障碍及神经体液调节的改变，常伴液体潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。1一般治疗1.1消除诱因应防止和积极处理可诱发心衰或引起心衰恶化的各种因素，如感染、心律失常尤其是快速型心房颤动、电解质紊乱、酸碱失衡、肺梗死、

2、酗酒，以及用药不当等。其中感染最为常见，故在冬春季节或呼吸道疾病流行时可应用流感疫苗或肺炎链球菌疫苗。1.2调整生活方式应限制钠盐摄入在2〜3g/d（轻度心衰）或<2g/d（中重度心袞）；限制液体摄入，严重低钠血症者（血钠<130mg/L）应<2L/do宜采用低脂饮食，必须戒烟，肥胖者应减轻体重。失代偿期须卧床休息，做一些被动运动以防深部静脉血栓形成；临床状况稳定后可作适当的体力活动，以不引起症状为度。2药物治疗2.1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI通过抑制RAAS和抑制缓激肽

3、的降解，提高缓激肽水平而发挥有益于CHF的治疗作用。临床应用1｝适应证：CHF患者包括阶段B的无症状、LVEF<45%的患者，只要无禁忌证又能耐受，均应长期使用。2＞禁忌证和慎用情况：曾因ACEI发生威胁生命的不良反应如血管性水肿（尤其喉头水肿）、无尿性肾衰竭，以及妊娠妇女均列为绝对禁用。双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平高于3mg/dl（225.2μmol/L）、血钾水平高于5.5mmol/L,以及低血压（收缩压低于90mmHg）患者，须先作相成处理，待情况改善后方可考虑应用。3＞应用方法要点：应采

4、用临床试验设定的目标剂量，不能耐受者亦可用中等剂量或能够耐受的最大剂量。从很小剂量起始，每隔1〜2周剂量加倍，直至最大耐受剂量，之后长期维持。各种ACEI均可应用，其起始剂量/0标剂量如下：卡托普利6.25mg3次/日至50mg3次/日，依那普利2.5〜20mg3次/日，雷米普利2.5mg1次/日至lOmgl次/日，福辛普利5〜10mg1次/日至40mg1次/日，赖诺普利2.5〜5mg1次/Id至30mg1次/日，培多普利2mg1次/日至4〜8mg1次/日。4｝注意事项：ACEI的主要不良反应有低血压、肾

5、功能恶化、高钾血症、咳嗽和血管性水肿。开始用药后1〜2周内需监测血压、血钾和血肌酐水平，之后定期复査。血钾水平超过5.5mmol/L，必须停用ACEI。与基线水平相比，肌酐升高<3O%，无需特殊处理，71•高超过30%〜50%，应减量或停药。成用过程中无需补充钾盐或加用保钾利尿剂。如并用醛固酮受体拮抗剂，ACEI应减量，并合用袢利尿剂。2.2β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过遏制过度激活的肾上腺素能受体通路，降低CHF时交感神经系统兴奋的程度，减少对心肌细胞具奋损伤作用的去甲肾上腺素的

6、产生，从而发挥冇益的治疗。该药短期应用可明显抑制心功能，降低LVEF,这是产生的药理作用；长期应用则可延缓或逆转心肌重构，这是发挥的生物学效应。临床应用1）适应证：NYHAII、III级，阶段B、无症状或NYHAI级患者、LVEF<40%的患者均需长期应用β受体阻滞剂，除非奋禁忌证或不能耐受。NYHAIV级者在病情稳定下，即连续4天未予静脉用药、无液体潴留，II体重恒定，亦可考虑应用，但需密切观察。2）禁忌证：支气管痉挛性疾病如哮喘、显著的心动过缓（心率低于60次/分｝、伴窦房阻滞或二度、

7、三度房室阻滞者禁用。3）应用方法要点：β受体阻滞剂的临床作用有类别差异性，建议在CHF治疗中应用美托洛尔、比索洛尔和卡维他洛这3种经临床试验证实奋效的制剂。需从极小剂量开始，美托洛尔缓释剂（琥珀酸美托洛尔）12.5mg/d，酒石酸美托洛尔6.25mg每日3次，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg每日2次。采用滴定法，每2〜4周剂量加倍，直至达到S标剂量，即临床试验的最大剂量：琥珀酸美托洛尔200mg/d、酒石酸美托洛尔100mg/d、比索洛尔10mg/d、卡维地洛50mg/do清晨静

8、息心率在55〜60次/分是应用β受体阻滞剂已达到0标剂量或最大耐受量的可靠指标，不应按照治疗反应来确定剂量且心率不应低于55次/分。注意事项：在开始治疗前患者必须无明显液体潴留、体重恒定（干体重），且利尿剂己维持于合适剂量。应用中应监测该药可能发生的各种不良反应，如低血压、液体滞留和心衰恶化、心动过缓和各种窦房阻滞与房室阻滞。初期也可出现明显乏力，多数在短期内（数周）可自行缓解，严重者可减量；如伴显著的外周低灌注表现