深部真菌感染的规范化治疗

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1、深部真菌感染的规范化治疗深部真谢感染足指真尚侵犯除表皮、毛发、甲床以外的组织，包括内脏、皮下组织、皮肤角质层以卜和黏膜所致的感染。深部真菌病的临床表现缺乏特征性，加之患者的原发病熏笃，感染症状易于被掩盖，临床医师必须仔细观察并进行规范治疗。病例简介患者，男，58岁，因脑出血ft院接受手术。术后因肺部感染，民师先f•给予多种抗歯药物治疗，并予以机械通气、经锁骨下衍置静脉导管进行中心静脉高营养等支持治疗。28灭G，患者体温升高达39.5°C,S查胸片肺部感染较之前好转，血培养、中心静脉导管尖端培养均为白念珠齒。药敏结果¥.示对氟康唑

2、、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶和卡泊芬净敏感。诊断：静脉导管相关性念珠谢谢血疝。诊断依据：患者冇高热，血培养及静脉导管培养白念诛齒阳性，存在念诛齒歯血症的高危因素如留置静脉导管、应用广谱抗菌药物、中心静脉高营养等。治疗方案：鉴于患者为中年男性，不存在血流动力学不稳定情况，先前未使川吡咯类抗真菌药，所以治疗宜选用鉍康吨。治疗方案有二（见下表）。药师嘱咐，患者用药期间应每日或隔円进行血培养，抗真苘治疗疗程至血培养阴性后2周；拔除右锁骨下静脉导一、真菌感染的发病概况近20余年•来，深部真菌感染呈持续增多趋势。1980〜19

3、90年，美国医院获得性深部真荫感染率由2%。增加至3.8%。，念珠菌血症增加5倍。笑国疚痫预防与控制屮心（CDC）的一系列流行病学研究敁示，深部真菌感染的发病率为178.3例/百万人-年，念珠菌病发病率为72.8例/百万人-年，隐球菌病为65.5例/百万人-年,曲霉病为12.4例/百万人-年，球孢子菌病为15.3例/百万人-年，组织胞浆菌病为7.1例/百万人-年。深部真菌感染预后差，病死率高，例如侵袭性念珠菌祸的病死率为10%〜49%，俊袭性曲樺病可高达62%〜85%。二、易导致真菌感染的临床情况及特点易导致深部真菌感染的临床情

4、况冇:①艾滋病;②中性粒细胞缺乏或减少症;③接受异体造血干细胞移植，接受T细胞免疫抑制剂的治疗，先天性重度免疫缺陷；④恶性肿瘤、糖尿病、尿毐症等慢性消耗性疾病，大面积烧伤；⑤接受广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂治疗、放射治疗；⑥留置静脉导管、导尿管、脑室引流管，心血管手术操作等（见下图）。上述各种诱因均可使机体在免疫功能受损的情况卜，通过P、j源性或外源性途径感染条件致病性真荫。外源性感染部位常较局限，而内源性感染常播散至各脏器。在临床上，深部真菌痫的表现缺乏特征性。加之患者的原发病重笃，感染症状秘于被掩盖，

5、医师必须仔细观察。大多数条件致病性真菌是人体的正常寄生荫。口咽部、粪便、祕液等称木检测出的念珠菌等条件致病菌，丼不能轻鉍诊断为深部真菌感染，必须结介其他临沐表现方可考虑诊断是否成立。多数条件致病性真荫所致感染与细荫性感染同吋存在。因此，在临床工作中，如遇广谱抗菌药物治疗无效的感染，医师/、v考虑到真菌感染的可能，进行相应的组织病理学、病原宁、血清学或影像学检査，以明确诊断。三、深部真菌感染预防用药预防性治疗即对尚未发生真菌病的菇危患者给予抗真菌药，可减少侵袭性真菌病的发生，减少抗真歯药的全身应用，降低真菌病相关的病死率和某些中性

6、粒细胞缺乏和器官移梢患者的总病死率。用于预防性治疗的抗真菌药物柯：氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B去氧肌酸盐和含脂制剂、米卡芬净和泊沙康唑。目前，学木界已达成共识的深部真荫感染的预防性治疗适应证W：①实体器官移植受者术P早期；②对于侵袭性念珠菌病窈发的重疤监护病房（ICU）屮的商危患者；③化疗诱导的粒细胞缺乏的患者，粒细胞缺乏期间；④粒细胞缺乏的造血T•细胞移植受者，粒细胞缺乏期叫忠者；⑤侵袭性真菌病高发的婴儿室，如果新生儿出生体重<1000g。但在ICU和新生儿监护病房，应慎重采用预防用药，以免增加药物相关的不良反应、医疗费用和耐

7、药性。四、深部抗真菌治疗用药选择和注意事项在选择药物吋需考虑致病真荫的种类，抗真荫药物的抗萌谱、药动学和药效学、不良反放及药物间相互作用。同时要结合不同地区真菌感染的流行病学资料、医院实际情况、患者病情和经济状况等因素，合理选择抗真荫药物。全身放用的抗真菌药有两性霉素B去氣胆酸盐及其含脂制剂、毗咯类（氟康唑、伊曲康哗、伏立康唑、泊沙康唑）、棘白菌素类（卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净）和氟胞嘧啶。（抗真菌药物分类及其适应证见下表）耑要注意的是，两性釋素B所致肾功能损害常见，少数患者可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性。因此用药期间应

8、定期检查肾、肝功能，血电解质，血常规，心电图等，以尽单发现异常，及时处理。出现肾功能损害时，放根据K损害程度减景给药或暂停治疗。原有严重肝病者不宜选用此类药物。此类药物需避光缓慢静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为4〜6小吋或更长；含脂制剂滴注吋间通常为2〜4小