深部真菌感染的治疗药物选择

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1、治疗深部真菌感染的药物选择一、真菌感染的一般情况真菌种类多，分布广，现在已知能引起人类疾病的真菌约有270余种，其引起疾病的表现形式多种多样，浅部真菌可侵犯毛发、指（趾）及光滑皮肤，而深部真菌则可以侵犯心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、脅•骼等器官和系统，预后差，死亡率高。由于广谱抗生索、免疫抑制剂的广泛使用，导管插管、腹膜透析、放射治疗等的大量开展，尤其是HIV感染者的不断增多，深部真菌感染的病例数日益增加，因此宾繭病对人类健康的危害成为科学工作者关注的焦点。（一）引起真菌感染的常见真菌目前真菌感染主要分为两类，一是浅部真菌感染，通常由皮肤真谪引起，主要侵犯毛发、皮肤、指（

2、趾）甲，俗称癣病，如头癣、体癣、股癣、手足癣、花斑癣筹；而黏膜通常易受念珠菌属真菌感染,产生口腔炎、肠道炎、老年性阴道炎筹疾病。另一类是深部真菌感染,包括皮下组织感染及全身真菌感染。最严重的是全身真菌感染，主要侵犯内脏、骨骼和中枢神经系统，可危及生命。弓I起感染的真菌通常分为致病性真菌和条件致病断常见的致病性真菌包括引起深部真菌感染的申克砲子丝菌、巴西團球抱子菌、荚膜组织他浆菌、粗球抱子菌及引起皮肤、毛发及指（趾）甲感染的皮肤癣菌等；常见的条件致病菌包括念珠菌、隐球繭、Illi霉菌、毛霉菌等。目前临床深部真菌感染多为此类真菌所致，其中新型隐球菌，乂名溶组织酵母菌，是土壤，鹄类,

3、牛乳、水果等的腐生菌，也可存在于人口腔小。曲霉繭在自然界分布广泛，常在机体免疫力低下时继发感染引起疾病，最常见的有烟曲霉蔼、照曲霉越黄曲霉繭等。毛孫谪，主要繭种为从生毛得南可侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死。在条件致病菌屮最常见的为白色念珠菌。对人类致病的真菌主要是条件致病性真菌，分布在外界环境（如空气、尘埃、土壤），人体（如皮肤、口咽、消化道、阴道）和医疗器械屮。引起深部真菌感染的也多为条件致病菌。表1真菌感染分类真菌病分类侵犯部位发病率危害性治疗药物浅部真菌感染各种癣菌皮趺、毛发、指（趾）屮高小非多烯类：如咪康畔、克密畔等深部真菌感染念珠菌、隐球菌等常见内脏及深部组织低大，常

4、危及生命多烯类:如两性霉素B,三町类（二）真菌对院内感染的影响真菌是院内感染常见微生物，尤其是深部真菌感染危害极人。据调杳：发生在医院内的感染，其屮7.5%是宾繭感染；念珠菌已成为引起血行感染的第阿位病原菌；在肿瘤病人屮真菌感染的发病率为8%,而在严重创伤、烧伤病人中高达16%，同时后果也是非常严重的，病死率可以达到55%〜70%；在计觸移植受者中,侵袭性曲窃菌感染的致死率高达70%〜90%；艾滋病患者病程屮发生真菌感染的可能性为90%,是其主要的死亡原因之-。二、深部真菌感染的临床现状(-)易导致深部真菌感染的危险因素1•免疫抑制性治疗使用免疫抑制剂、皮质类激素者，以及进行化

5、疗、放疗的肿瘤病人；2.免疫抑制性疾病中性粒细胞减少(毛捲菌感染率高)、HIV(+)者；3.长期使川广谱抗先索平均超过13.5天易患泌尿系统光滑念珠菌感染；4•体内爾宣导管屮心静脉插管、TPN、气管插管、放置尿管者；5.免疫功能低下患者新生儿、老年人、血液透析、恶性肿瘤、营养不良、多次输血者；6•创伤、烧伤、腹部手术、器官移植破坏机体保护屛障，降低机体防疫功能；7•糖尿狷导致条件致病性真菌感染，几乎1/2fl

6、染发病率增加图1显示了北京协和医院貞•菌感染病例分布图逐年增加的趋势。F1ZMb”LIjr图11981年〜2001年北京协和医院真菌感染病例分布图2•误诊率髙1984年〜1997年，医院深部贞菌误诊率30%,美国Muglistom1985年耳真菌病谋诊率为90%；3.真菌感染与院内感染关系密切美国80年代末真菌感染占院内感染的10%；4•死亡率髙《贞感染病学》真菌院内感染死亡率为90%；5•危险因索增多年龄，肿瘤，移植，抗生索，激索等；6•深部真菌菌种变迁白念珠菌感染下降，仅占55%,非白念念珠菌为45%。热带念珠菌，近平滑念珠菌，克柔念珠菌,光滑念珠菌等感染增多。7•抗真菌药

7、物品种少，价格贵，因副作用而难以预防用药。（三）深部真菌感染临床误诊和确诊困难原因分析英原因主耍有以卜•儿点：①深部貞•菌病临床衣现缺乏特异性；②患者原发病重，感染症状易于被掩孟；③大多数深部貞谕,尤其条件致病性真菌是人体的正常寄殖菌；④缺少快速准确的检验于•段;⑤多数条件致病性真菌所致感染与细菌性感染同时存在。三、深部真菌感染的药物治疗H前常用的抗真菌药物，根据作用机制主耍分为4大类（图2）：①直接作用于真菌细胞膜，损害细胞膜脂质结构和功能的抗真菌药物，如多烯类，常用的有两性每索B及其脂质