顽固性心力衰竭的非药物治疗进展

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1、顽固性心力衮竭的非药物治疗进展心力哀竭（简称心哀）是各种心脏病发展到严重阶段的-•种临床症候群，发病率高,预后差，是老龄化社会重要死亡原因之一。近年來随卷抗心衰药物广泛应用于临床，明显降低了慢性心衰的死亡率。但仍有部分患者虽经优化的内科治疗，心衰症状仍不能得到改善甚至恶化，称为顽间性心哀［11。近年来，对心衰的研究已逐渐深入到心脏结构、功能与细胞分子牛物#改变等诸多因素共同决定心力衰竭的£）然病程。现就顽固性心力衰竭非药物治疗进展综述如下。1心脏挥同it•治疗（cardiacresynchronizationtherapyCRT）:将近30%的顽固性心衰忠者伴

2、奋心脏电传导与机械收缩方面的不同步,CH为三腔起搏器，其起搏电极分置于右心房和左、右心室，按照一定的房室间期和室间间期发放刺激，恢房室收缩、舒张的协调性，从而改善心功能。CKTnn吏左心室舒末内径缩小，射血分数升高，6min步行距离增加，提高患者生活质跫，减低住院率，降低死亡率24%〜35%:2］。双室再同少化起搏治疗心袞机制在于下述五个方則。（1）.减少二尖瓣反流［3’4］（2）改善舒张功能［5］（3）改善收缩功能「5］（4）.逆转左室重构（5）逆转祌经体液过度激活［6'7］。2009年ACC/AHA的最新指南推荐'卜列惜况卜植入CRT起搏器治疗IA类适应证

3、：NYHAIII级、窦性心律、步行试验症状IV级、QKS波增宽（彡120ms）、LVEF彡0.35,11aB类适应证NYHA11I级、步行试验症状IV级、心房颤动心律、QRS波增宽（彡120ms）、LVEF彡0.35。在上述推荐适应证中，若有ICD的适应证，可应用兼具TCD功能的CRT-D起搏器。2血液净化治疗对利尿剂效果不佳、容量负荷过高、顽固低钠血症和肾功能进行性减退符合血液透析指征的患者应及早考虑血液净化治疗。血液净化治疗特別是连续性血液净化治疗（contirmmisbloodpurificationCBP）因其能较好地替代肾脏功能，在治疗慢性充血性心衰

4、患者过程屮得到越来越多的应用W。CBP引起对心衰患者血流动力学无明兄影响，Iflj且水及溶质清除效率高、能迅速纠正内环境紊乱，故可有效降低顽固性心衰患者容量负荷，抑制神经内分泌激活，增加机体对药物的敏感性，改善利尿剂抵抗，改善组织灌注，有效改善心衰的相关症状［9］。在CBP诸多方式中，低流S单纯血液超滤常被作为等待心脏移植过渡措施之一。3左心辅助装置（LVAD）LVAD概念在二十世纪八十年代已为临床普遍接受，目前已实现了LVAD的全内置化，同时高能微型电池实现能源便携，减少了感染的发生，改善了患者的生活质量。新近观点认为LVAD不再仅限于终末期心衰患者等待心脏

5、移植前的暂吋替代治疗，而且可且接川于慢性心衰患者改善症状fl°］。3.1LVAD的特点和适应征：LVAD是一个可提供动力的血泵，将左心房或左心室血流经泵体驱动血流进入主动脉，泵血能力可达到10L/min,替代心脏80%以上的射血功能。经左心辅助后，左心室室内张力及心肌耗氧量下降。是纠:ll•:顽固性心衰及心脏移桢前的一种理想治疗手段。在非心脏移桢病人在以过渡治疗为R的的情况下，LVAD使用的指征是在已完成满意的畸形或病变手术矫正，代谢紊乱和心屯生理界常已控制在较满意水平的前提下，心脏前后负荷调整及正性肌力药物应用无效，主动脉内气囊反搏泵（IABP）使用禁忌或无

6、效时"对危重心脏手术病人，在适宜足量药物治疗下，病人难于维持正常循环则预示应启用LVAD。3.2LVAD禁忌证：年龄大于70岁，手术畸形或病变未能纠正，感染性心内膜炎，败血症，急性脑损伤，严重阯塞性肺病，凝血机制紊乱，严重肝肾功能袞竭或合并恶性肿瘤患者等是使用禁忌[11]。4干细胞移桢治疗心衰干细胞足一类具有自我更新和分化能力的细胞，干细胞的特点：（1）能够长吋间的自我复制、自我更新，并且这种增殖能力可以长期保持：（2）是在一定的条件下由原始细胞变成特化细胞，具右特殊形态及特殊功能细。心袞发生fi,人M心肌细胞老化，功能哀退，其至柯部分心肌细胞坏死。此时可行

7、干细胞移植，使移植来的干细胞在特定条件下分化成普通心肌细胞，替代或帮助病态的心肌细胞工作，达到心哀治疗的最终目的。干细胞移椬有两种办法：一种是在体外培养和初少分化再移植到心脏；扔一种办法是把干细胞直接移植到心脏内，然P在心脏的局部增位与分化。目前临床多数应用先移植V；分化的方法，首先将干细胞通过冠脉注入，也可在开胸茛视或通过导管移植到心肌并给予一定的条件，使干细胞不断分化成长形的心肌细胞，然P逐渐具有收缩和搏动功。目前里然很多观点分歧较人，但临床治疗效果是背定的，所以s前奋很多单位坚持应川干细胞移椬治疗心衰。5外科手术治疗心衰5.1左心室减容术左心室减容术是经

8、外科乎术切除部分左心室的方法，以减少左