ricu特护记录单中表格式护理小结的应用效果

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1、RICU特护记录单中表格式护理小结的应用效果张俊丽张绍敏林琳刘蕾沈阳军区总医院RICU辽宁沈阳110016作者简介:张俊丽，女,42岁，木科，副主任护师，护士长,忪期从事临床重症护理工作.通信作者:刘蕾:女,41岁，博士，副主任医师，长期从事呼吸疾病研究.【摘要】目的探讨自行设计的RICU特护记录单在临床上的应用.方法随机抽取2012年9月至2013年4月入住RICU的患者各30例,分为对照组和观察组，对两种小结式记录的护士书写时间、书写质量及书写记录的错误发生率进行比较.结果表格式小结记录书写时间和书写质量均优于传统文字式护理小结记录方式.结论自行

2、设计的RICU特护记录单有益于提升护理质量.【关键词】护理记录；表格式小结；特护记录单TheclinicaleffectofICUcarerecordtableformatZhangjunlizhangshaominglinliliulei[Abstract]Aim:ToexamtheclinicaleffectoflCUpatientcarerecordinatableformatdesignedbyus.Method:60patientsinRICUweredividedintotwogroupsatrandomfromSeptember2012

3、toApril2013.Thecomparisonoftwogroupsincludesthetime,qualityanderrorfrequencyofrecordwriting.Results:Carerecordinatableformatisbetterthantraditionalmethodinthetime,qualityofrecordwriting.Conclusion:RICUpatientcarerecordtableformatisbenefiGcialto【Kienycrewaosredsqlualityofpatient

4、carerecords.Carerecord;Tableformat;Specialcarerecordsheet【中图分类号】R56【文献标识码】B【文章编号】1008—6315(2015)10—0005—02ICU患者病情危重复杂、监测项目多，特护记录单需要反映的患者信息量多.但原有ICU特护记录单多以文字书写护理小结式，耗时多、篇幅大、还易于遗漏重要记录信息[1].为更好服务于重患，我科自行设计了一套表格式小结的特护记录单，并于2013年1月应用于临床，收到良好效果.现报告如下.1资料与方法1.1一般资料采取便利抽样法抽取2012年9月至201

5、3年4月入住RICU的患者各30例分为对照组和观察组.入选对象标准：各种病因导致呼吸衰竭并行机械通气治疗的患者;均报病危，并奋留置胃管、尿管、深静脉置管或其它1种以上的引流管患者.两组患者性别、年龄、诊断等资料，组间差异无显著性（p〉0.05）.1.2方法48名护士分别用传统文字式记录方式对对照组病历书写护理小结和总结，再用表格式小结记录方式对观察组患者病历书写护理小结和总结.记录吋间均选两组患者入住RICU的第2个24h的三个班次的护理小结进行书写并记录每例次完成吋间.再由护理部病历质量管理小组成员对病历的终未书写质量进行检查,记录书写的发生错误的

6、频次.同吋，对不同年资护士记录质量问题发生频率进行比较.1.2.1传统小结式记录单设计与记录采用A3纸正反双面设计记录单.正面为监护数据及即吋记录内容，每1h记录1次，采取文字与数字符号结合方法记录.背面为文字记录格式，全部用文字书写每个班次的阶段小结记录，每日三个班次结束吋记录小结常规在交班前完成书写.所占篇幅为记录单的全部背面.1.2.2表格式小结记录的设计与记录1.2.2.1表格设计正面同传统记录单.基于以往传统文字小结式记录方式的RICU特护记录单,由专人根据本专科危重病人的特点，进行归纳、总结、提炼，得出交班项0,最后确定5人类,22项条0

7、、制定成交班表格.记录时按所列条0以数字、符号或英文字母填写病情变化的范围和特征，特殊交待（如皮肤状态和患者主诉等）以文字补充.所占篇幅为背面1/2页.一日三班，纵式排列，每列下冇责任护士签字.1.2.2.2表格项0最大限度涵盖RICU重病人的交班内容.包括生命体征、症状和体征、监测指标、皮肤情况与护理、导管（鼻飼管、深静脉导管、尿管、引流管等）.1.2.2.3记录方式数字内容只需记录阶段内数据波动范围;对症状和体征记录开始变化吋间和特征;导管项中的正常、通畅、完好是（一）代替,异常、感染、不通畅用（+）记录Z需要说明吋在正面的“病情变化及护理措施”

8、栏中补充说明.1.4统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行数据资料处理，符合正态分布资料采用(X&plu