重症监护病房电子特护记录单的应用与效果评价

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1、重症监护病房电子特护记录单的应用与效果评价唐艳军丁舒首都医科大学附属北京朝阳医院神经ICU首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心摘要：目的设计电子特护记录单，评价应用效果。方法基于临床信息系统设计电子特护记录单并在神经科ICU应用，对比2017年4月-6月87例电子特护记录单与2016年12月-2017年2月95例纸版特护记录单的书写质量得分，并分别记录60人次白班护士用于书写两种特护记录单的时间。结果白班护士平均每班次用于书写纸版和电子特护记录单的时间分别为64.3±16.8分钟和42.8±10.2分钟,纸版和电子特护记录单书

2、写质量得分分别为90.7±9.1分和95.3±7.4分。两种特护记录单在书写时间、书写质量方面的差异均有统计学意义(P<0.05)。结论应用ICU电子特护记录单后，能缩短护士用于书写护理记录的时间，书写质量显著提高，有助于提高临床护理质量。关键词：重症监护病房;护理记录;管理;效果;收稿日期：2017-08-14ApplicationandEffectsofElectronicNursingRecordsSheetsinIntensiveCareUnitsTangYanjunDingShuNerveICUofBeijingCh

3、aoyangHospital,CapitalMedicalUniversity;Abstract：ObjectiveToapplyandevaluateanelectronicnursingrecordssheetinintensivecareunit.MethodsAnursingrecordssheetwasdesignedappliedinNeurologicalIntensiveCareUnit.Writingqualitywerecomparedbetween87electronicnursingrecordsshe

4、etsand95handwritingones.Timewasrecordedthatdayshiftnurseusedtowritesheets,60caseseach.ResultsTheaveragewritingtimeofhandwritingsheetsandelectroniconeswere64.3±16.8and42.8土10.2minutes(P<0.05),respectively.Andtheaveragewritingqualityscoresofthesetwonursingrecordssheet

5、swere90.7±9.1and95.3±7.4(P<0.05),respectively.ConclusionTheelectronicnursingrecordssheetcouldsignificantlyimproveworkefficiencyandquality,andwouldprobablybenefitclinicalnursingcare.Keyword：IntensiveCareUnit;Nursingrecords;Memage;Effect;Received：2017-08-14重症监护病房(Inte

6、nsiveCareUnit,ICU)的患者病情危重，监护设备多，产生的信息量大，这些信息的有效记录和保存直接影响着数据的利用，并间接影响着患者的治疗护理效果护理记录单是病案的组成项目之一，包括患者基本信息、病案号、入院日期、诊断、记录日期和吋间，并根据专科特点及吋观察、监测、记录各项生命体征和病情变化，以及采取的治疗和护理措施團。传统的手工书写特级护理记录单占据护士大量的时间，无法保证及时准确地记录各项数据。临床信息系统(ClinicalInformationSystem,CIS)是以患者信息的采集、存储、展现、处理为中心，为

7、临床医疗和护理提供服务，是医院信息系统的重要组成部分匕1。某院基于TCU临床信息系统开发设计TCU电子特护记录单，自2017年3月起正式使用电子特护记录，取得了良好的效果。1资料与方法1.1研究对象ICU电子特护记录单于2017年3月上线，并在神经科ICU试运行1个月。采用便利抽样法选取2017年4月-6月87例电子特护记录单记录与2016年12月-2017年2月95例纸版特护记录单进行对比，比较两种记录单的书写质量。记录并对比两种特护记录单工作模式下分别各60人次白班护士的书写时间。1.2研究方法1.2.1临床信息系统运行环

8、境与支持条件采用的是与北京某公司联合研发的ICU临床信息系统，平均每2张ICU病床配置1台移动护理工作站和1台手持个人数字助理（PersonalDigitalAssistant,PDA）设备。床旁心电监护仪、血气分析仪等配备数据输出接口与CTS系统连接,可以自动采集、传输数据