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1、食管癌再程放疗病例的疗效及不良反应 食管癌是我国常见的恶性肿瘤,就诊时多属中晚期。根据2013年最新肿瘤发病率数据显示,食管癌发病率排第8位,我国发病率是美国的20~30倍[1-2]。 单纯手术治疗预后不佳,近半数会在术后2年内死于复发转移[3]。作为主要治疗方式,放疗后复发是临床上非常棘手的问题。近年来再程放疗的研究逐渐增多,但尚无明确结论。本研究回顾性分析41例食管癌再程放疗病例的疗效及不良反应等,观察再程放疗的可行性。 1对象与方法 1.1病例选择及一般资料 2005-05-18-
2、2010-05-21开封市中心医院肿瘤科收治的食管癌放疗后复发的患者共41例。分为单纯再程放疗组20例和化疗联合再程放疗组21例(表1)。因再次出现进食哽噎感就诊发现复发者35例,常规复查发现复发者6例。均经胃镜检查取得病理,确诊为鳞状细胞癌。颈胸腹部CT及彩超等项检查未发现颈部、锁骨上区、纵隔和腹膜后等处转移。所有患者与首程治疗时原发部位一致。全组病例首程治疗均为根治性放疗,放疗剂量60Gy/30次~66Gy/33次,部分病例配合全身化疗4~6个周期。【1】 1.2治疗方法 1.2.1单
3、纯再程放疗组采用三维适形放射治疗 大体肿瘤体积(grosstumorvolume,GTV)为CT图像上显示食管壁厚度>0.5cm的区域;临床靶区体积(clinicaltargetvolume,CTV)为GTV前后左右外扩0.5cm,上下两端外扩2.0cm;计划靶区体积(plan-ningtargetvolume,PTV)为CTV前后左右外扩0.5cm,上下两端外扩1.0cm。 物理师根据放疗处方要求制定治疗计划,处方剂量50Gy,单次剂量2Gy,1次/d,5次/周。要求95%PTV体积接
4、受>100%的处方剂量照射,全肺V20≤25%,V30≤18%,心脏平均剂量≤30Gy。复发时间<12个月者脊髓最大剂量<20Gy,复发时间≥12个月者脊髓最大剂量<40Gy。治疗计划经放疗主任医师审核及验证后开始治疗,全部患者均顺利完成放射治疗。 1.2.2化疗联合再程放疗组采用紫杉醇+顺铂方案于放疗第1天同步开始化疗。紫杉醇(PTX,海南中化联合制药工业有限公司,生产批号为20060420)50mg/m2,加入生理盐水500mL中静脉滴入,d1
5、、d8,常规预处理并全程心电监护;顺铂(DDP,齐鲁制药有限公司,生产批号为1A1A0712048A)20mg/m2,加入生理盐水500mL中静脉滴入,d1~d3;每3~4周为1个周期。随放疗同步进行2个周期化疗,并辅助抗呕、保肝和支持对症等治疗措施。再程放疗结束后继续原方案化疗2个周期,化疗药物用法和剂量不变。 放疗方案同单纯再程放疗组。 1.3结果判定标准 近期疗效评价采用1979年世界卫生组织aruyama等[10]报道,局部复发食管癌中手术切除、放化疗和手术联合放化疗有类似的生存
6、率和局控率。再程放疗为目前主要选择方法之一,但常规大野照射受周围正常组织的限制,肿瘤局部受量较低,疗效难以提高。近年来由于三维适形放疗技术的广泛应用,使放疗准确性得到明显提高。照射野形状与肿瘤体积一致,可最大限度保护正常组织。通过剂量体积直方图(dosevolumehistograms,DVH)及剂量曲线图能准确评价正常组织、危及器官和靶器官的剂量与体积,以达到肿瘤组织受照最大化,正常组织损伤最小化的目的。 临床研究再程放疗的耐受性时发现,皮肤、黏膜、肺和脊髓对亚临床的放射性损伤能够有所恢复,主
7、要与器官的类型及首程放疗的剂量和再程放疗的间隔时间有关。汤晓伟等[11]综合文献认为,再程放疗间隔时间最好>12个月,相关放射性损伤发生率有所下降,治疗安全性相对较高。 对于再程放疗的照射剂量问题,国内多数学者认为,考虑到同一照射野内累积损伤的因素,再程放疗剂量应以DT50Gy/25次,5周为宜。 Fakhrian等[12]证实,再程放疗剂量≥45Gy的生存率较<45Gy高,剂量>60Gy对提高生存率无意义,反而增加穿孔等风险。卢驰等[13]报道,放疗剂量>45G
8、y的患者有更长的生存时间。窦运喜等[14]相关临床研究结果显示,食管癌再程放疗剂量DT>55Gy,未能提高生存率。 再程放疗过程中可见的并发症有放射性食管炎、放射性肺炎、食管出血、狭窄、食管气管瘘、穿孔及心脏损伤等,以放射性食管炎最常见。曹修存[15]认为,食管癌再程放疗中放射性食管炎的发生率较高,几乎所有患者均有不同程度的食管炎症状,提示首程放疗所致食管黏膜损伤较易再次出现,且不易修复。陈剑等[16]发现,再程放疗剂量>60Gy时,出现食管瘘和食管纤维化狭窄的概率明
