珠海卫生许可证注销申请表

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1、珠海市卫生许可证注销申请表一、申请注销卫生许可证：卫生许可证编号：粤卫公证字（2013）第0404A5000X号卫生许可证单位：高栏港经济区XXX理发店法定代表人（业主）：张三单位地址：珠海市高栏港经济区XX镇XX路XX号许可项目：理发店发证日期：2013年1月10日二、申请人：注销原因：因经营亏本，申请歇业注销。法定代表人（负责人）签字：张三2013年8月9日联系电话：（固定）1234567（移动）13512345678申报材料：序号材料名称提交√序号材料名称提交√1卫生许可证注销申请书（原件，1份）√4委托书（原件，1份）2原卫生许可证（原件，1份）√5被委托人的身份证明（验原件交复

2、印件，1份）3法定代表人或负责人的身份证明（验原件交复印件，1份）√委托受理还需交资料注：申请资料一律加盖申请单位公章或个人申请者签名，复印件注明“本复印件与原件一致”并加盖申请单位公章或个人申请者签名。申请者以外的单位提供的材料原件不用盖申请单位公章和个人申请者签名。委托办理的应提交委托协议书（原件1份，委托协议书应由委托方签名或盖章、有委托权限及期限、被委托人签名等内容）及被委托人的身份证（复印件1份，验原件）。二、卫生行政部门：基层工作站审核意见：负责人签字：年月日受理员审核意见：受理员签字：年月日受理审批意见：负责人签字：年月日