药品经营许可证注销申请表

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1、《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》（零售）注销程序一、适用范围深圳市药品零售企业申请注销《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》；二、法律依据（一）《中华人民共和国行政许可法》（二）《中华人民共和国药品管理法》（三）《中华人民共和国药品管理法实施条例》（四）《药品经营许可证管理办法》（五）《药品经营质量管理规范》及认证管理办法（六）《深圳市食品药品监督管理局行政许可证件注销工作程序》三、提交材料（一）《药品经营许可证》注销申请表、《药品经营质量管理规范认证证书》（零售）注销申请表；（二）《药品经营许

2、可证》正、副本原件及复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件（各1份）；（三）《药品经营许可证》或《药品经营质量管理规范认证证书》遗失的，应在“深圳特区报”上登载遗失声明之日起满1个月后提出注销申请，申请时应提交遗失声明报纸原件（1份）；（四）工商《营业执照》（复印件1份，核原件）；（五）申请人身份证（复印件1份，核原件）；（六）企业委托代理人提出注销申请的，代理人应当提交企业法定代表人（企业负责人）《授权委托书》及代理人身份证（复印件1份，核原件）。四、工作程序企业提交注销申请→窗口工作人员审查受理→流通处（或分局

3、流通科）审核→局（分局）领导审批→在局政务网站公告五、受理地点特区内在市民中心行政服务大厅办理；宝安、龙岗两区在宝安、龙岗分局受理窗口办理。六、相关表格（一）《药品经营许可证注销申请表》（二）《授权委托书》（三）《药品经营质量管理规范认证证书》（零售）注销申请表附件：1.《药品经营许可证》注销申请表2.《药品经营质量管理规范认证证书》注销申请表3.《授权委托书》5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublictransportinvestment,e

4、stablishedasthebackboneoftheurbanrailtransitmulti-level,multi-functionalpublictransportsystem,thusprotectingtheregionalpositionandachieve附件1受理号：2007□□□□□□□□□□□号药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表*申请事项*申请人/单位*所属行政区*证件类型*证件号码*联系人*固定电话*移动电话传真联系地址邮政编码电子邮件填表说明1.带＊项目为必填项目。2.申请人是企业法人的，在《申

5、请表》封面加盖企业公章。3.申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4.其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。5.提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。6.申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。7.内容填写应准确、完整，不得涂改。申请日期年月日深圳市食品药品监督管理局制5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublictransportinvestment,establi

6、shedasthebackboneoftheurbanrailtransitmulti-level,multi-functionalpublictransportsystem,thusprotectingtheregionalpositionandachieve表1：提交材料目录(提交资料打“√”)1《药品经营许可证注销申请表》；2《药品经营许可证》正、副本（原件及复印件各1份）；3《药品经营质量管理规范认证证书》（原件及复印件各1份）；4“深圳特区报”上登载的遗失声明（原件1份）；5《营业执照》（复印件1份，核原件）；6申请人

7、身份证（复印件1份，核原件）。7《授权委托书》。本企业承诺：1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；3、若有违反，承担一切法律责任。企业法定代表人或企业负责人（签名）：日期：年月日5.1-9,,services,andmakethecitymoreattractive,strengtheningpublictransportinvestment,establishedasthebackboneoftheurb

8、anrailtransitmulti-level,multi-functionalpublictransportsystem,thusprotectingtheregionalpositionandachieve表2:注销企业基本情况企业名称药品经营许可证编号G