药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表.doc

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1、药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表*申请事项*申请人/单位*所属行政区*证件类型*证件号码*联系人*固定电话*移动电话传真联系地址邮政编码电子邮件填表须知1.带＊项目为必填项目。2.申请人是企业法人的，在《申请表》封面加盖企业公章。3.申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4.提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。5.内容填写应准确、完整，不得涂改。6.所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章。申请日期年月日提交材

2、料目录(提交资料打“√”)企业取得的网上申报预受理号：1《药品经营许可证》注销申请表或《药品经营质量管理规范认证证书》（零售）注销申请表2注销企业基本情况3《药品经营许可证》正、副本原件及复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件4“惠州日报”上登载的遗失声明（如遗失）5工商《营业执照》复印件6申请人身份证7授权委托书（企业委托代理人的）、代理人身份证保证申明：1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法

3、律、法规和规章行事；3、若有违反，承担一切法律责任。企业法定代表人或企业负责人签名（盖章）：日期：年月日请企业按目录顺序整理好材料注销企业基本情况企业名称药品经营许可证编号GSP认证证书编号注册地址 仓库地址 法定代表人身份证号码 企业负责人身份证号码质量负责人身份证号码经营范围是否收回药品经营许可证正、副本正本□副本□发证日期有效期注销原因申请注销单位意见年月日（加盖公章）