旅行险索赔申请表

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1、旅行险索赔申请表以下栏目由索赔申请人填写保单号被保险人信息姓名出生日期联系电话通讯地址证件类型证件号码索赔申请人※信息姓名与被保险人关系证件类型证件号码联系电话邮箱地址索赔金额索赔类别□医疗费/有关费用□个人意外□紧急医疗运送（遗体送返）□行程取消/缩短/更改□旅程延误/行李延误□个人财物□附加保障□个人责任账户信息账户名账号开户行(注明支行)索赔事故详细信息事故发生日期事故发生地点就诊或抢救医院请详述事故发生经过及所受伤害/损失的程度（可另附页，详细说明）：如索赔项目已受保于其他保险合约，请提供该等保险合

2、约详情：索赔所需基本文件（参照表内资料仅为必须提交的基本资料，如在理赔审核过程中发现其他问题，将会以通知等形式要求索赔人提供。）索赔种类个人意外/医疗费用个人财物行程/行李延误行程取消/缩短/更改公司证明信（只限商务旅行）√√√√行程表/机票存根复印件√√√√登机牌复印件√√被保险人/索赔人身份证明复印件√√√√护照出入境盖章页复印件√√√√医疗收据及报告原件√遗失物品购买、重置收据/发票√损坏物件的维修报价单/发票及照片√客运/航空公司/酒店证明√√√警方报案记录√购买应急用品的收据/发票√旅费押金/额外

3、交通/住宿费用的收据/发票√其他有关文件√√√√声明：1.本人在索赔申请表上所填写内容属实、有效，因内容不真实引起的法律责任由本人承担；2.本人同意中意财产保险有限公司上海分公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与理赔申请相关的材料；3.因账号提供错误导致转账不成功或因委托他人代领赔付金而没有收到款项，中意财产保险有限公司上海分公司不承担责任。申请人签字：年月日注：索赔申请人为被保险人本人，被保险人的受益人、继承人，或具有其他法定利益的对保险金有请求权的人。