旅行保险索赔申请表银行卡专用被保险人索赔申请人资料.pdf

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1、旅行保险索赔申请表（（（*****银行*****卡专用）））索赔申请人应正确详细填写此申请表，，，并将后页所列索赔所需的文件于索偿事由发生，并将后页所列索赔所需的文件于索偿事由发生３０天内交回：：：美亚财产保险有限公司上海分公司浦东新区银城中路200号号号中银大厦号中银大厦14楼楼楼传真：：：862128938006/862158404823视视视索赔视索赔性质及金额，，，保险，保险公司有权要求进一步资料。。。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。。。被保险人/索赔申请人资料保险单号码行程日期/保险期间由至姓名性别年龄职业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话电邮地址索赔申请人如为未成年

2、人，请注明：监护人姓名:与索赔申请人关系：申请赔偿事由发生地点事发日期时间上午/下午请详细描述申请赔偿事由：证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司:保险单号码:索赔项目:索偿/已赔付金额¥银行帐户资料赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分：户名：开户银行：帐号：声明，，，授权，授权及签署本索赔申请表签署人（（（等（等等等））））谨此声明谨此声明，，，就我（（（等（等等等））））所知所信所知所信，，，以上陈述绝无虚假和隐瞒。。。我。我我我（（（（等等等等））））明白保险合同的各项规定明白保险合同的各项规定，，，不因本表之提供或，不因本表

3、之提供或美亚财产保险有限公司上海分公司司司（司（（（““““贵公司贵公司”””）”）））代表所为之准备或代表所为之准备或贵贵贵公司对索赔证明之接受或保留贵公司对索赔证明之接受或保留，，，而受任何影响，而受任何影响。。。本索赔申请表签署人（（（等（等等等））））授权任何知悉或拥有本人授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、、、意外事故细节及曾为或将为本人、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生，，，医院，医院，，，诊所，诊所，，，公安部门，公安部门，，，保险公司或任何机构，保险公司或任何机构、、、组织或人士、组织或人士，，，向，向向向贵贵贵

4、贵公司或其代理人透露有关资料公司或其代理人透露有关资料，，，不得撤回，，，即使本人，即使本人/被保险人死亡或丧失能力，，，此授权书仍然具有，此授权书仍然具有法法法律效力法律效力，，，而本人，而本人///被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。。。本授权之复印件与原件同属有效。本授权之复印件与原件同属有效。。。索赔申请人签署：监护人签署（若索赔申请人为未成年人）：日期：日期：（第1页共2页）CLM-4-029索赔项目，，，金额及所需理赔资料，金额及所需理赔资料：：：第一部分：：：人身伤害：人身伤害、、、疾病、疾病索赔项目所需理赔资料索

5、赔金额医药费用补偿1.完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明；2.医院/认可注册医生所签发的医药费原始收据原件；3.出院小结及住院清单；每日住院现金津贴4.医院出具的所有检查报告单；注：要求为入住二级或以上医院意外残疾给付1.司法机关或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件。意外身故保险金索赔1.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；2.被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明；3.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明；4.继承人继承权及份额公证书原件。身故遗体送返送返服务由美国国际支援服务公司(AIAS)提供

6、，所需费用经保险公司核实确认后直接支付给医疗运送和送返AIAS。倘若在紧急医疗情况下，被保险人出于无法通知AIAS，自行安排送返，保险公司将根据投保人所选择的保险计划及在相同情况下由AIAS提供或安排服务所需要的合理的费用进行赔偿。慰问探访费用补偿1.医院出具的所有对被保险人的检查报告;2.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；3.被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明；4.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明；5.被保险人的一名成年直系亲属前往被保险人所在地的交通及食宿费用收据原件。海外留学生学业中断1.医院出

7、具的所有对被保险人的检查报告;费用补偿2.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；3.被保险人或其直系亲属的户籍注销证明或其他相关类似证明；4.索赔申请人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件，以及受益人关系证明；5.有关就读学校的退学证明、已缴付的学费但不能退还并不能从任何政府机构或保险公司获得补偿的证明。第二部分：：：财产险：财产险索赔项目所需理赔资料索赔金额个人钱财1.当地警方报告或酒店管理部门书面遗失证明；2.现金、旅行支票、汇票的来源证明