团险索赔申请表（2015版）

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1、团险索赔申请表（2015版）投保单位*(必填)：保险单编号：第一部分：一般资料员工姓名*（必填）：员工号：目前职业:工作城市*（必填）:身份证号码*（必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系方式*（必填）办公电话：手机号码：E-mail：出险人姓名：（如果出险人为员工本人，无需填写此栏）与主被保险人之关系：□配偶□父母/子女□监护人□其他（请注明）身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□第二部分：索赔项目/金额□意外医药补偿：￥□住院费用：￥□门诊费用：￥□每日住院给付：日￥□每日重症监护给付：日￥□女性生育：￥□门诊癌症、透析治疗费：￥□意外伤残：￥□残疾给付：￥□

2、意外烧伤给付：￥□重大疾病给付：￥□公共保额：￥□特定意外伤害给付：￥□死亡给付：￥□其它：￥□本人授权中意人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户。提示：若未曾在中意人寿保险有限公司指定转账银行账户，请提供《银行自动转账授权书》及银行存折、银行卡复印件。第三部分：意外事故适用意外发生的时间：年月日就诊医院名称：开始治疗时间：年月日治疗结束时间：年月日意外事故类型：□交通事故□工伤事故□其他（请注明）第四部分：重大疾病适用诊断：首次确诊日期：1，首诊日期：2，复诊日期：入院日期：年月日医院名称：出院日期：年月日第五部分：身故适用死亡原因：□意外事

3、故□疾病□其他（请注明）死亡日期：年月日时第六部分：提示若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它机构出具的给付分割单原件及对应的医疗单证复印件到中意人寿索赔。若选择先到中意人寿索赔，请自行保存医疗单证复印件，本公司可提供理赔决定通知书对本次索赔进行说明。反保险欺诈提示诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：[刑事责任]进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。[行政责任]进行保险

4、诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。[民事责任]故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。声明及授权1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给中意人寿保险有限公司（以下简称

5、“贵公司”）及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。4.本人同意贵公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。5.本人清楚明白贵公司的赔偿款项一经通过银行成功转账在本索赔申请表所指定的账户，将视为本人已收到该笔赔偿款项。签名前请再次核对所填资料是否正确无误，并请确认签名与投保单之签名式样相符。*030101*投保单位盖章索赔人签名（必填）日期（必填）联系电话（必填）（索赔人为未成年人或无民事行为能力人，由其监护人签名）下联索赔人留存员工姓名：索赔收据数量：出险人姓名：索赔金额：保险公司签收：签收日期：索赔资料参照表申请项目应备单证申请项目应备单证1.团险索赔申请

6、表；1.团险索赔申请表；2.医疗费用收据发票原件；（若到医保2.医疗费用收据发票原件；（若到医保中中心手工结算，原件被医保中心收走心手工结算，原件被医保中心收走的，的，请留存并提供对应票据的复印件，请留存并提供对应票据的复印件，同同时医保结算单原件必须提供；天津时医保结算单原件必须提供；天津地地区客户若就诊后医保未实时结算，区客户若就诊后医保未实时结算，则则红蓝两联发票均须提交）红蓝两联发票均须提交）3.费用明细清单处方笺原件（含有所有3.费用明细清单处方笺原件（含有所有项目名称、单价、数量；住院需提供项目名称、单价、数量；住院需提供门诊急诊每日及汇总费用明细清单）；每日及汇

7、总费用明细清单）；住院医疗医疗4.病历复印件；4.病历复印件；5.检查化验（若治疗中有作检查的）报5.检查化验（若治疗中有作检查的）报告单复印件；告单复印件；6.7.若因意外受伤引发的医疗费用，则6.若因意外受伤引发的医疗费用，则需需提供意外情况说明；若意外事故涉提供意外情况说明；若意外事故涉及及到第三方的，出警记录/报警证明到第三方的，出警记录/报警证明（若（若为他人伤害的）、交通事故责任认为他人伤害的）、交通事故责任认定书定书（若为交通事故的）、第三方