20103护理篇临床路径模板

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1、患者姓名性别年龄住院号住院日第一天（术前日）年月日护理记录护理处置白班小夜大夜建立入院病历戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、K、BP，抽空腹血，指导进行心电图、胸片等检查抗生素皮试先锋痗素：□阴性口扪性备皮：口腹部口清理脐孔污垢通知愁含时间：吋分（24小吋制）其他：检査结果准备：LILT口UST/CTS□EKG□X-Ray一般护理指导预期目标结果评价结果评价结果评价介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容□不了解□部分了解□完全了解口不了解口部分了解□完全了解口不了解口部分了解□完全了解指导患者注意预防感

2、胃、坠床、烫伤、跌倒及其它意外；配合患者篇临床路径单，说明治疗过程及预估出院hl期患者能说出预防感胃及意外事件的防护措施，对子患者篇内矜能够棠握，患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗□完全无法描述□部分描述□完全描述□完全无法描述□部分描述口完全描述□完全无法描述□部分描述口完全描述手术前护理指导执行时间签名术前禁食12小时，禁饮6小吋，防止麻醉误吸、术后腹胀指导深呼吸及有效的咳嗽指导手术后早期活动重耍性告知各管道、伤U护理（如：H管、引流管、伤U等）指导患者及家属床上使用便盆术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等）告知家属手术时间及在手术室外等候变异：□冇□无变异原因其他护理记录：护士签

3、名:患者姓名_J牛.别__年龄_住院号_曰>月Ury」年«)—曰术手z«天二4曰■院住I-JZVJ口帘录记311理护备准前室术手到者害1>打B项行进间吋行执名签次R分/次••cHg。mHm番拳T:征体：命BP生呈？测八□眼假发除胱去膀、空服排员者痫患换嘱更，、等带饰腕首对、核红管H置贸品托阿酸硫U钠妥比S苯U:药给前术手£□药用□袋片□历病□:物用带携分吋曰月參攀间吋室术手去人病送置处理护后术夜分时:间时痫入转不!■!□是□不rl□是□不rl□是□分L/2氣吸否□是□否□是□否□是□测监氧脉指测监电、D给否□是□否□是□否□是□时小1:征体命生测监否□是□否□是□否□是□液渗有否

4、是位部料敷检无□有♦□无□有□.无门有•□液流引管XL引查检ml质色tt性颜ml质色竜性颜^^1质色贵性颜题问者患标H期预班白械胀腹吐呕、D昏后醉麻解缓状症否□是□否□是□痛疼U刀分<5指痛疼否□是□否□是□否□是□la:下na御分评痛疼分分分不rl□是□®!②„®湖4娜C有⑧«解缓针痛止打□解缓药痛IL'服□置处无□置处痛疼分评痛疼后置处疼分分分导指理护价果结价评果结价评果结胀腹痛腹防预••的H的饮禁否□是□否□是□否□是□天-64-，时小20动运泵踝:VTD肢下防预否□是□否□是□否□是□厕入活床卜适后术成成成完完完法助行无协自□□□成成成完完完法助行无协CI□□□成成成完完完法

5、助行无协O□□□定固妥并管流引清料敷持保不rl□是□否□是□不rl□是□挡床护加:床止防否□是□否□是□否□是□:贝人护知告早及能状症适•小者患导指无□W□无□W□无□W□名签士护行执••字签士护:因原无□有□:异变录记护他X护士签字:患者姓名性别年龄住院号住院日第三天（术后第1天上午）¥SB护理记录护理处置白班小夜人夜停心电监测、指脉氧监测□是□否□是□否□是□否停吸氧2L/Min□是□否□是□否□是□否生命体征测泉：bid□是口否口是口否口是口否疼痛评分分分分检斉敷料部位足否有渗液口有口无口有口无口有口无检杏引流管引流液量ml量ml量ml性质性质性质颜色颜色颜色患者问题/原因预期

6、目标白班小夜大夜刀口疼痛/手术创伤疼痛指数＜5分□足□否□是□否□是□否恶心呕吐、腹胀/麻醉及时处理、症状缓解□是□否□是□否□是□否护理指导白班小夜大夜饮食指导：流质饮食□是□否口是口否口是口否预防下肢DVT：踝泵运动20次/小时，4-6次/□是□否□是□否□是□否天鼓励下床活动口无法完成□无法完成□无法完成□1办助完成□协助完成□协助完成口自行完成□自行完成□自行完成防止跌倒：初次下床护士陪伴□是□否□是□否□是□否护士签名变异：□有□无原因:护士签名:Jt•他护理记录:护士签名:患者姓名_性别_年龄__住院号_住院日第三天（术后第1天下午）年月曰出院护理记录出院评估执行时间签名

7、测景生命休征：BT:°CPR：次/分RR：次/分BP：mmHg精神状态：口好口-•般口差饮食：口流质口半流质口低脂普食H肠功能恢复：u排气u排便u排气+排便刀门愈合：门良好门红肿门渗液活动能力：口自主口需协助护理指导执行护士签名出院吋阆：年月日□上午□下午出院带药：利胆片3片/,3次/天告知术后1周伤门换药、拆线告知1月内肝胆外科门诊复奔饮食：低脂规律饮食，忌饱餐戒酒、戒烟、忌劳累，生活规律，保持心情舒畅如有消化不良、腹泻等消化道症状，及吋岌诊完成LC出院