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1、老年髋部骨折合并糖尿病的手术治疗【摘要】［目的］探讨老年髋部骨折合并糖尿病患者的手术治疗。［方法］对35例老年髋部骨折合并糖尿病患者围手术期如何控制血糖,术前准备,选择麻醉和手术方式以及防治术后并发症进行回顾性分析。［结果］35例手术病人血糖控制满意且顺利度过围手术期,术后随访6～26个月，髋关节功能优良率为91%。［结论］对老年髋部骨折合并糖尿病患者,积极合适的围手术期治疗尤其是控制血糖,麻醉和手术方式最佳选择,术后功能锻炼,这些是该类病人成功治疗的保证。【关键词】老年；髋部骨折；糖尿病;治疗髋部骨折是骨科老年病人的常
2、见病,而老年患者合并糖尿病不仅影响愈合和增加感染机会，还大大增加手术危险性和复杂性。近年来我国糖尿病发病率增加，2003年为0.56%,老年髋部骨折伴有糖尿病的患者也随之增多；而身处北非的摩洛哥属糖尿病高发地区，2004年其塔扎省发病率为0.70%,分析摩洛哥塔扎省中心医院骨科2004年9月～2007年1月收治的35例老年髋部骨折合并糖尿病患者的手术治疗对于我国治疗这类病人具有一定借鉴意义。1资料与方法1.1一般资料本组35例，男19例，女16例，年龄62～81岁，平均69岁；受伤原因：车祸伤13例，跌伤22例；骨折类型
3、：（1）股骨粗隆间骨折l6例，其中Even′sⅡ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型3例；（2）股骨颈骨折12例，其中Garden′sⅡ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型1例；（3）股骨粗隆下骨折7例，其中Russell-TaylorⅠB型2例，ⅡA型4例，ⅡB型1例。全部为新鲜骨折。合并慢性支气管炎2例，冠心病6例，心律失常8例，痛风3例。1.2糖尿病诊断及病情据1985年世界卫生组织推荐的诊断标准：(1)空腹静脉血浆血糖≥7.8mmol/L；(2)餐后或1d任何时候静脉血浆血糖≥11.1mmol/L(氧化酶法)。本组糖尿病均属Ⅱ型。均采用胰岛
4、素注射治疗者25例；入院前未发现糖尿病者10例。入院后测空腹血糖5-17.5mmol/L，平均12.1mmol/L，尿糖在(++)以上。1.3术前血糖的监测与控制患者均由内分泌科医师指导治疗。对于入院前确诊糖尿病并长期使用胰岛素血糖控制良好的患者，继续监测血糖；对于空腹血糖控制不好的患者,需调整胰岛素剂量，若血糖<11.1mmol／L则按0.5u/（kg·d），分2次给量，早8点使用总量的2/3，晚8点再给余下的1/3；若血糖>11.1mmol／L，则按0.8u/（kg·d），分三餐前及睡前给药；术前空腹血糖
5、一般维持在7.8mmol／L以下,略高于正常，尿糖(++)以下。1.4治疗方法1.4.1入院后先行患肢皮牵引，完善各项术前检查，积极治疗其他合并症；术前请麻醉师会诊评估病人，本组根据美国麻醉学会(ASA)标准分为5级［1］，Ⅰ、Ⅱ级为基本健康(25例),Ⅲ、Ⅳ级为不健康(10例)；无Ⅴ级患者；术日不使用胰岛素，术前30min予静脉使用抗生素。1.4.2麻醉及手术方法本组麻醉全部采用全麻。手术方法为：(1)股骨粗隆间骨折l6例和Russell-TaylorⅡA型股骨粗隆下骨折2例，采用动力髋螺钉内固定；(2)Garden′
6、sⅡ型3例股骨颈骨折，采用空心钉内固定；(3)Garden′sⅢ型8例，Ⅳ型1例股骨颈骨折，采用人工股骨头置换；(4)Russell-TaylorⅠB型2例、ⅡA型2例、ⅡB型1例，采用股骨髓内钉内固定。1.5术后处理术后继续用胰岛素控制血糖，使血糖维持在7.8mmol／L以下；尽早进食，并防止低血糖；应用广谱抗生素4～7d，不用止血药，及时伤口换药，预防切口感染，第2d坐起，早期予以下肢合适的功能锻炼。2结果本组35例并存糖尿病老年人髋部骨折患者全部安全度过围手术期。术后并发早期切口感染4例，肺部感染3例，尿路感染2例
7、，经抗炎及换药等治疗，均治愈,无死亡病例。术后随访6～26个月，平均12个月。发现4例髋臼磨损，髋关节功能疗效判定参照宋世峰等标准［2］,优:骨折愈合无畸形,髋关节功能基本正常,无疼痛;良:骨折愈合无畸形,髋关节活动度相差10°～20°,不适或间断轻痛,但可生活自理。可:骨折轻度畸形愈合,髋关节功能接近一半,偶有疼痛,但可忍受,可扶拐行走。差:骨折严重畸形愈合,髋关节功能受限超过一半(与对侧相比),持续性疼痛,不能生活自理。本组优18例,良14例,可3例，优良率为91%。典型病例见图1～2。图1女，78岁,左股骨粗隆间骨
8、折EvansⅣ,行闭合复位DHS内固定术,术前及术后3个月X线片图2术后3个月病人可拄拐行走3讨论3.1控制血糖是老年人髋部骨折合并糖尿病围手术期处理的关键。3.1.1血糖控制不好的糖尿病患者行全身麻醉和大手术时常有很大危险，术后并发症多，骨组织和软组织的愈合较慢。同时由于糖代谢紊乱，进入组织细胞的葡萄糖大为减少，中
