经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症

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1、经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症.L.编辑。作者：张长江,任文杰,王明君,张凯,李洪珂,董胜利,刘帅【摘要】目的探讨经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的安全性和疗效。方法本组36例确诊为单节段腰椎间盘突出症患者采用局部麻醉，在C型臂X线机引导下采用经皮内镜椎间孔入路技术，直视下气化切除压迫脊髓和神经根的变性突出的髓核组织，以达到脊髓和神经根减压和松解。采用视觉模拟评分法(VAS)对术前、术后1个月及末次随访患者疼痛状况进行评分，同时采用改良MacNab标准进行疗效评价。结果本组34例患者在术后症状即刻均有明显缓

2、解，2例患者症状缓解不彻底。随访2～12个月，平均4个月，疗效采用VAS评分评定，术后1个月及末次随访时与术前比较VAS评分均有显著统计学意义(P<0.01);采用改良MacNab标准评价：优23例，良8例，可5例。结论应用经皮内镜椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症，是治疗腰椎间盘突出症的安全有效的微创手术，值得推广，但需要严格掌握手术适应证。【关键词】经皮;内镜;椎间孔;腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是严重危害人类健康、妨碍正常生活和工作的常见病、多发病。保守治疗不能解除突出物对脊髓和神经根机械性压迫，症状缓解后容易

3、复发;尽管传统开放手术仍是目前临床治疗腰椎间盘突出症的有效方法，但开放手术会无法避免地给患者带来较大的创伤，有时这种创伤本身会给患者造成严重的后果。自2007年12月至2009年1月我院应用经皮内镜下椎间盘切除术(percutaneousendoscopiclumbardiscectomy，PELD)经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症36例，取得了较好的临床效果，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组36例，男21例，女15例，年龄17～56岁，平均41.5岁;病史2个月~10.5年，平均9.5个月。本组患者

4、均以腰痛、下肢放射痛为首诊主诉，无腰椎间盘开放手术治疗史，且均为单一节段突出;均经过保守治疗，且疗效不佳或症状持续加重，临床检查主要阳性体征为直腿抬高试验阳性，足背伸肌力减弱，下肢外侧皮肤感觉异常,L4~5或L5~S1椎旁局部压痛、叩击痛并向下肢传导等。突出椎间盘分布：L2~31例，L3~46例，L4~517例，L5~S112例。　　1.2影像学资料本组病例术前均常规拍腰椎正、侧位X线平片，L2、L3~L5/S1椎间盘CT和腰椎MRI检查，对明显腰痛的患者另拍腰椎侧位动力X线片，排除腰椎滑脱和不稳。本组病例选择均为单

5、一平面突出，其中极外侧椎间盘突出5例，本组没有选择存在椎间不稳或滑脱、椎管狭窄和2个以上椎间盘突出的患者。　　1.3方法　　1.3.1术前准备术前仔细询问患者的病史，进行详细的体格检查，认真阅读X线片、CT及MRI，分析病变部位与临床症状及体征相吻合程度，充分了解髂嵴与椎间隙的关系可帮助确定最佳穿刺入路。根据腰椎正侧位X线片和CT或MRI进行相关角度和距离测量，设计穿刺路径。　　1.3.2器械与设备Joimax椎间孔镜和配套手术工具、Ellman射频机、RI穿刺路经设计测量出穿刺点与后正中线的距离、角度和方向。术区皮

6、肤消毒铺无菌巾，用1%利多卡因在穿刺点进行局部浸润麻醉，用22号穿刺针透视下对准上关节突尖部外侧向椎间盘内穿刺，正位透视针尖位于棘突正中央，侧位位于椎间隙中后1/3处，退出针芯，经穿刺针向盘内注射美蓝、尤维显(2ml∶5ml)混合液行髓核造影和染色，观察是否诱发或加重术前症状，同时观察位正侧位观察髓核造影形态及纤维环破情况。沿穿刺针插入导丝留置于盘内，退出穿刺针，切开皮肤6~7mm，沿导丝逐级进入扩张套管，直至最后插入直径6.3mm的工作套管，透视确定工作套管在椎间孔内，正位不越过脊突中线，侧位在椎体间隙后1/3处。

7、固定工作套管、连接显示及摄像系统，调整白平衡、焦距和视野方位。把内镜插入工作套管内，先进行冲洗，清除视野中的絮状软组织，观察视野中突出的间盘组织，用不同的抓钳由浅入深抓取被美蓝染色的病变髓核组织，直至清晰的看到后纵韧带和神经根周围脂肪组织，必要时逐渐将工作套管向椎间孔深处推进或向椎间孔外侧退出，用微型髓核钳取出游离脱出的髓核组织，再用可屈双极电极在直视下行残存髓核组织消融，直至椎间孔内外镜下无明显蓝染的髓核组织为止。射频消融同时用低温生理盐水不间断冲洗，以保证术野清晰，手术结束的标志是可清晰地看到神经根减压松解的和随

8、呼吸波动的硬膜旁的脂肪组织。撤出内镜，拔除工作套管，压迫止血，伤口可缝合一针，创可贴包扎创口，患者可自行翻身仰卧并移动到平车上。　　1.3.4术后处理术后1～3天常规给予静脉脱水剂和抗生素治疗，嘱患者直腿抬高和腰背肌锻炼，并酌情下床活动，4~6周内避免剧烈活动或重体力劳动。　　1.3.5观察指标疗效采用视觉模拟评分法(VAS)[1]对术前、术后