跟骨骨折的治疗及进展

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1、跟骨骨折的治疗及进展【关键词】跟骨骨折　　跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2％，跗骨骨折中占60％。多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起，少数为撕脱骨折，近年来交通事故造成的此类骨折亦有增多。跟骨以复杂的皮质骨和松质骨支持的基础上具有四个小关节为解剖特点，由此使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动，同时，跟骨是构成足弓的主要成分，使足部富有弹性以缓解震荡。跟骨的重要性以及骨折的复杂性，使跟骨骨折一直受到人们的重视，然而跟骨骨折的生物力学研究刚刚起步［1］，其临床分型多种多样，治疗方法尤其是波及距下关节的处理争论甚多。本文就其治疗方法及进展作一综述。　　

2、1骨折的分型　　分型的目的在于治疗方案的选择及对预后的判断。1952年，Essexlopresti［2］提出第一个为多数学者接受的分型系统，其根据X线侧位Bhler角与Gissane角的改变及跟骨体内“双密度影”作为分类依据，分为Ⅰ型：未波及距下关节骨折，包括跟骨结节骨折和涉及跟骰关节的骨折；Ⅱ型：波及距下关节的骨折，按继发骨折线的走行(暴力作用时依赖逆行段)分为舌状骨折和关节塌陷型骨折。　　CT问世后，Johnson、Eastoto和Nakamura［4］介绍了一种重复挤压手法复位加纵向牵引的方法，其适应症为伤后3d内，腓跟韧带及小腿骨间结构完整的跟骨骨折。作者对102例跟骨

3、骨折用此法治疗，其中89例结果优良，但对严重的舌型骨折和粉碎性骨折疗效甚微。　　非手术治疗操作虽较简单，但多数无法完全恢复足内外弓高度以及跟距、跟骰关节面的解剖关系，(如手法挤压牵引复位，因挤压力量不足很难使压缩、增宽的跟骨得到恢复)，由此带来距下关节及邻近关节的疼痛、足跟内翻、足跟变宽等一系列后遗症。　　22手术治疗　　Thordarson和Krieger［5］1996年第一次就波及距下关节跟骨骨折的手术与非手术治疗进行了比较，结果显示：手术组的术后平均功能评分达到867，而非手术组的仅有550；距下关节活动度手术组为20°，非手术组为17，但在最大活动限度伴疼痛的比率上，非

4、手术组达到了100％，而手术组的仅为25％，随着对跟骨骨折生物力学及病理机制的进一步研究，目前认为此类骨折尤其是波及距下关节的骨折采用手术处理更为妥当。　　手术治疗的具体方法有：撬拨复位加骨圆针固定、外固定架、关节融合术、切开复位内固定(ORIF)及微创技术。其中切开复位内固定已成为波及距下关节骨折的主要治疗方法，其疗效已经在多中心的大型临床试验中得到证实［6］。　　221撬拨复位加骨圆针固定　　撬拨复位加骨圆针固定主要适用于舌状骨折及某些关节压缩型骨折，这种方法操作简单，易于掌握，创伤小，花费少。对舌状骨折以往多数学者采用撬拨复位加单根骨圆针固定，由于固定很不牢固，术后须用石

5、膏托外固定。殷西川等［7］于撬拨复位后以4枚骨圆针交叉内固定，认为据此形成的立体结构既可有效固定跟骨结节骨折块及舌状骨折块，又可对抗由于跟腱的牵拉而引起的向上移位趋势，恢复跟腱的正常生理紧张度，有效防止因继发性跖腱膜炎而引起的疼痛。　　222外固定支架　　外固定支架适用于严重粉碎性跟骨骨折或伴有严重软组织损伤的骨折，其优点在于：术后可早期负重，同时保持距下关节分离，负重时不会对距下关节面产生压力，达到保护离断的后关节面的目的。早期负重对于周围软组织的恢复非常重要，可减少足跟和相邻软组织轻微负重疼痛及废用性萎缩的后遗症。目前应用较多的是Ilizarov外固定器及据此改良的复合型外

6、固定器。Leonard等［8］采用一种含有两个胫骨固定环和一个足部踏板的外固定器对23例25侧跟骨骨折进行治疗，优良率达到92％。　　223跟距关节融合术　　跟距关节融合术适用于波及距下关节的严重粉碎性骨折，此类骨折因后关节面破坏严重以及软骨损坏，从技术上及生物学上讲均无法达到完全解剖复位。一些学者认为ORIF术后行此术不仅可以解决腓肠肌松驰或挛缩、邻近关节的关节炎等后遗症，而且由于解剖上的部分复位使跟距融合术更易实施；另外部分学者则认为保守治疗后早期行跟距关节融合术更适合此类骨折，理由是：跟距关节早期形成骨性强直能较迅速恢复足部功能，同时可避免两次手术的痛苦。Thermann

7、和Hufner等［9］对接受过跟距关节融合术的40例病人(其中，于ORIF后行此术的23例，保守治疗后行此术的17例)进行长达10a的随访，并用三种不同的评分方法研究后指出：除了手术组的骨折程度较保守组严重外，在治疗效果上两者并无明显差异。　　224切开复位内固定(ORIF)　　随着骨科医生对创伤和骨折愈合的深入理解，以及生物学、生物力学的飞速发展，切开复位内固定(ORIF)方法已经在临床得到越来越广泛的应用。David等［10］指出严重的跟骨骨折，由于跟骨复杂的毗邻关系、活动时不断受前踝的