跟骨骨折的治疗策略

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1、跟骨骨折的治疗策略张家港澳洋顺济医院赵建国跟骨解剖足外侧解剖足底解剖特点跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，其治疗方法很多，各有相应的适应证和优缺点。应根据损伤程度、骨折类型、全身和局部情况以及技术条件。合理选择治疗方法，以提高临床疗效。临床分类跟骨骨折有20余种临床分类方法,主要依据X线片和CT表现。Essex-Lopresti分类以X线片为依据，分为舌型和关节塌陷型两型骨折，再根据严重程度可分为不同亚型。Sanders分型依据冠状位和轴位CT表现，按后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折划分为四大类型，这种分类主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选

2、择和预后判断有重要意义。Sanders分型Ⅰ型：无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少；Ⅱ型:跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC；Ⅲ型：跟骨后关节面有2条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC3个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折块；Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。65%的跟骨骨折伴有跟骰关节损伤根据X线片、CT扫描所显示的跟骰关节面损伤的特点,将跟骰关节损伤分为4种类型。这种分类对手术方法和内固定的选择及预后判断具有重要意义。跟骰关节损伤分型Ⅰ型：关节

3、面有骨折但无移位；Ⅱ型：关节面有1条骨折线，位于水平面或矢状，骨折块移位或伴有跟骰关节半脱位；Ⅲ型：关节面有2条骨折线，位于水平面或矢状面，骨折块移位，或伴有跟骰关节半脱位；Ⅳ型：关节面粉碎性骨折，有3条以上骨折线，骨折块移位，或伴有跟骰关节半脱位。作者体会将Essex-Lopresti分类、Sanders分类方法和跟骰关节损伤类型结合起来使用,其临床实用意义则更大。功能疗法1880年Bailey曾强调”抬高、运动、止痛药，不用支架固定”。1957年DeBold和Stimson报道37例患者，先抬高患肢，伤后第2天进行足部活动，伤后第7天开始扶拐行走，

4、均获得良好效果。要点跟骨骨折不作复位，进行早期活动和负重，通过功能锻炼减轻骨折部位的肿胀，并使关节内的纤维化与粘连降至最低程度。优缺点优点：损伤小，可保留后足的部分功能。缺点：造成跟骨骨折畸形愈合，使患者在晚期需要接受截骨矫形等手术治疗。适应证目前该方法很少应用，仅适用于骨折严重粉碎而无法复位、局部软组织条件差、全身性疾病严重、年龄过大和有手术禁忌证的跟骨骨折患者。闭合复位石膏外固定1908年Cotton和Wilson等首先介绍了闭合复位的方法。1931年Bohler改良了Cotton和Wilson的方法,并强调了恢复Bohler’s角的重要性。此后很

5、长一段时间内,闭合复位占主导地位。治疗要点跟骨骨折后，其周围韧带和关节囊仍保持一定完整性，可以通过牵拉跟骨结节、锤击松动和挤压骨折块等手法，利用韧带的张力使骨折复位，然后用石膏外固定维持。优缺点优点：软组织损伤较小，骨折可获得一定程度的复位，可取得较功能疗法好的治疗结果。缺点：骨折多不能达到满意的解剖复位，部分患者可发生不同程度的畸形愈合及关节面不平整。石膏对骨折复位的维持效果不佳，长时间的固定易造成后足关节僵硬、足跟疼痛等，疗效相对较差。适应证该方法目前仅适用于部分关节外移位骨折、无移位的关节内骨折和有手术禁忌证的患者，或作为手术前的暂时处理手段。切

6、开复位内固定Morestin在1902年首先倡导经跟骨外侧切口进行切开复位。目前,切开复位内固定已成为治疗有移位跟骨骨折的最常用方法，适用于大多数有移位的跟骨骨折，尤其是关节内骨折。优缺点优点：骨折复位满意和固定可靠，允许早期进行功能锻炼，临床疗效良好。缺点：术中软组织剥离广泛、损伤较大，存在切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死等并发症。手术适应证关节内跟骨骨折的手术适应证一、关节面不平整，台阶≥1mm，如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；二、跟骨长度缩短明显；三、跟骨宽度增加≥1cm；四、跟骨高度降低≥1.5cm；五、Bohler’s角缩小≥15°；

7、关节内跟骨骨折的手术适应证六、Gissan’s角≤90°或≥130°；七、跟骰关节骨折块的分离或移位≥2mm;八、伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；九、跟骨外膨明显，影响外踝部腓骨长短肌腱的活动；十、跟骨轴位片示内外翻成角畸形≥10°.关节外跟骨骨折的手术适应证一、跟骨体骨折有较严重的压缩、移位、短缩和增宽畸形;二、跟骨体外侧壁的剪切骨折;三、跟骨粗隆后上骨折块分离≥1cm;四、前突骨折发生疼痛性骨不连接;五、鸟嘴型骨折。切开复位内固定的禁忌证局部软组织条件差的患者；老年患者；其他内科疾病引起行走减少的患者；由糖尿病或其他神经系统疾病引起的肢体感觉减退或

8、丧失的患者。术前准备常规拍摄跟骨侧位、轴位、足前后位X线片，测量相关指标，Broden位X线片