跟骨重建钢板治疗关节内跟骨骨折

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1、跟骨重建钢板治疗关节内跟骨骨折作者：曾颖，许伟国，蔡斌，凌云［摘要］目的讨论分析切开复位跟骨重建钢板治疗关节内跟骨骨折的治疗方法和疗效。方法对2001年3月～2005年6月为30例（35足）波及跟距关节面的跟骨骨折患者行切开复位跟骨重建钢板内固定。结果35例全部获得随访1年以上，所有病例骨折完全愈合，Maryland足部评分系统优良率85.7%。结论切开复位跟骨重建钢板固定为治疗波及跟距关节面跟骨骨折较好的治疗方法。［关键词］骨折；切开复位；骨折内固定术跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重与行走方面起着重大作用，发生骨折占跗骨的60%～65%，占全身骨折的2%［1］，且大部分都涉及到距下关节。其

2、治疗的方法多样，但意见尚不统一。2001年3月～2005年6月，本科治疗波及跟距关节面的跟骨骨折25例，采用切开复位，跟骨重建钢板固定，30例全部获得随访1年以上取得了较好的效果。1资料与方法1.1一般资料本组30例(35足)，男19例，女11例；左足16例，右足9例，双足5例；年龄18～58岁，平均35.2岁。23例高处坠落伤，4例车祸伤，3例运动伤，皆为闭合骨折，合并脊柱骨折7例其中不完全瘫1例，颅内血肿、胫骨平台、股骨骨折、内外踝骨折各1例，跟骨轴位、侧位及Broden斜位示跟骨体增宽，骨折波及跟距关节面，骨折按Paley分型［2］：舌型7足，中央塌陷型22足，粉碎型6足。1.2治疗方

3、法手术时间伤后12h以内或伤后3～10天跟部肿胀消退后行手术治疗，如果局部存在较严重的水肿或张力性水疱，手术时间延迟至伤后14～21天。单侧骨折取侧卧位，患足在上，双侧骨折取俯卧位，行外侧“L”形切口，纵切口位于跟腱和腓骨长短肌腱之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间，皮肤及皮下组织一次切开直接行骨膜下剥离以保护皮肤血运。显露距下关节跟骰关节，用3根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨后向上弯曲，代替拉钩扩大显露。切开腓骨肌腱鞘，牵开腓骨长短肌，打开关节囊，撬开跟骨骨折部，观察骨折程度，直视或C型臂X线下复位，恢复跟骨正常形态，保持后关节面平整，矫正结节块与载距突块的位置关系，恢复Boh

4、ler角、Gissane角，克氏针临时固定骨折块，根据骨质压缩情况植入自体或异体骨，选用重建钢板贴附于跟骨外侧固定载距突骨块、内外侧壁骨块、粗隆部骨块及后关节面骨块。在距骨突下方的螺钉要斜向上以抓住载距突，靠后的螺钉应向下斜以便进入跟骨体后部较致密的骨质内，放置引流，缝合伤口，石膏托制动。1.3术中注意事项(1)为避免皮肤坏死，笔者采用以下方法:①皮肤切口自外踝后方转向前时成弧形拐弯，避免形成直角；②要一次直达跟骨，在术中应轻柔操作，遵循无创原则，沿骨膜下锐性全层剥离，避免过多的皮下剥离，尽量保留皮瓣下毛细血管；③术中尽量少用电刀暴露和止血，预防术后组织溶解致皮肤坏死或钢板外露。④自距骨腓骨

5、、骰骨上钻入克氏针代替拉钩，挡住掀起皮瓣，避免拉钩反复牵拉损伤皮瓣血运，保护好腓肠神经和腓骨长短肌腱，又可节省人力。术中发现骨折压缩严重，复位后有骨缺损可予植骨，加快骨折愈合。植骨时要注意保持后跟距关节面吻合，外高内低，防止跟骨外翻。⑤内固定前要充分复位，跖屈并挤压内外侧壁，尽量恢复跟骨的长度、高度和宽度。(2)术中挤压跟骨两侧，纠正增宽跟骨体，预防外跟管狭窄及腓骨腱鞘炎，跟骨后方用克氏针撬拨复位跟距关节。(3)术后处理：术后抬高患肢1周，并应用甘露醇脱水，轻度跖屈位石膏固定，第2天行足趾活动功能锻炼，4～6周后拆除石膏行踝关节锻炼。2结果随访时间超过12个月者共35足，随访时间12～36个

6、月，平均19.4个月。按Maryland足部评分系统(Marylandfootscore)评价［3］术后功能。本组35足中，优(90～100分)15足，良(75～89分)14足，可(50～74分)6足，优良率82.8%。术后切口渗血有的可持续5～10天。本组有1例于术后14天拆线时部分切口裂开，2例伤口有部分皮缘坏死，均经换药2周创口愈合；1例术后出现皮神经损伤症状，未做特别处理。本组均未发生创口感染、钢板外露等并发症。3讨论3.1跟骨骨折生物力学跟骨在足踝部生物力学中的重要性已得到认识和重视。跟骨是足内、外侧纵弓的共同后臂，骨折后跟骨高度及外形的改变将造成足弓的塌陷;它又是外侧柱的重要后部

7、，对足外形和力学的稳定起到重要作用;跟骨上面的3个关节面与距骨构成距下关节复合体，三者呈一定的位置关系，功能上相互配合，共同维持距下关节运动和力学的稳定;后关节面承受大部分体重，关节面的不平整必将造成关节软骨面的损伤;距下关节是中后足和踩关节运动的重要环节，它的损伤将严重影响中后足的正常运动功能;跟骨的几何特征非常重要，跟骨的正常高度和长度是保证足部关节正常对位、足弓形态及稳定的重要条件，骨折后的畸形可改变后