医保审计技术方法

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1、医保审计技术方法医保审计技术方法医疗机构虚计药品用量套取医保基金的技术方法我市审计局在对医保费用报销情况总体把握的基础上，创新思路，以县区为单位，将辖区内医疗机构同类药品用量与区（县）级医院的药品用量分类进行对比，通过查找药品用量异常的医疗机构和品种，精确锁定审计疑点，查处套取医保基金的问题，取得了事半功倍的效果。一、审计思路通过对医疗机构和上述背景的分析，发现医疗机构虚计药品用量存在以下特征：一是多为常用药品，符合常规诊疗规律，容易通过医保部门审查。二是单价相对较高，一般以注射液为主，便于虚构住院治疗情节。三是部分药品报销用量

2、异常。一般在区（县）辖区，区（县）级人民医院技术最优良、设备最先进、业务收入最高、就诊人次最多，相应的药品用量也应最大。如以重庆市某县为例，县级人民医院20xx年业务收入、就诊人次均占辖区医疗机构的25%以上。基于上述分析，如果某一区（县）辖区内某一医疗机构的常规药品用量接近于区（县）级人民医院的用量，则可能存在虚计药品数量的疑点。可按照医疗机构某一药品在医保报销数量占区（县）级人民医院报销数量的比例设定一个指标线，如达到区（县）人民医院的50%，作为该药品可能存在用量疑点的判断条件，查找出某一药品报销数量占区（县）人民医院报销

3、数量比例较大的药品，就可以直接延伸调查医疗机构该药品的购销存情况，核查是否存在虚增药品用量的问题。运用这个思路，不需要对医院业务系统的数据进行复杂繁琐的清理和分析转换，简便易行，锁定疑点直接准确。二、审计步骤步骤一：以医保号、结算号、医院号作为关键字，关联医疗费用明细表、病案登记表、诊疗记录表、个人信息表和医疗机构信息表，生成20xx年的《住院病人药品费用清单》。类SQL语句为：SELECTdistinctt1.医保号,t4.姓名,t1.医院号,t5.医院名称,t1.结算号,t2.入院日期,t2.出院日期,t1.发生日期，t6.

4、收费类别名称，t1.收费项目代码,t1.收费项目名称,t1.规格,t1.单位,t1.数量,t1.单价,t1.收费金额into住院病人药品费用清单FROM医疗费用明细表t1innerJOIN病案登记表t2ONt1.医保号=t2.医保号ANDt1.医院号=t2.医院号ANDt1.结算号=t2.结算号innerjoin诊疗记录表t3ont1.医保号=t3.医保号ANDt1.医院号=t3.医院号ANDt1.结算号=t3.结算号INNERJOIN个人信息表t4ont1.医保号=t4.医保号INNERJOIN医疗机构信息表t5ont1.医院

5、号=t5.医院号INNERJOIN收费类别表t6ont1.收费类别代码=t6.收费类别代码(数量)as总数量,sum(金额)as总金额into各医院住院病人药品收费统计表from住院病人药品费用清单groupby医院号,医院名称，收费项目代码,收费项目名称orderbysum(金额)desc步骤三：将各家医院每种药品全年的收费数量与区（县）人民医院对应药品的收费数量进行对比，运用自连接查找出收费数量比例达到区（县）人民医院对应药品收费数量50%以上的医院和药品，生成《药品收费数量疑点表》（根据审计实际，可对上述比例自行设定）。类

6、SQL语句为：Selectt1.医院名,t1.收费项目代码,t1.收费项目名称，t1.规格,t1.单位,t1.总数量as其他医院收费数量,t2.医院名,t2.收费项目代码,t2.收费项目名称，t2.规格,t2.单位,t2.总数量as人民医院收费数量,(t1.总数量/t2.总数量)as收费数量占人民医院收费数量的比例from各医院住院病人药品收费统计表t1innerjoin各医院住院病人药品收费统计表t2on(t1.收费项目医保审计技术方法第2页代码=t2.收费项目代码ort1.收费项目名称=t2.收费项目名称)wheret1.医

7、院名notlike’%人民医院%’andt2.医院名like’%人民医院%’andt1.总数量/t2.总数量>=50%步骤四：对《药品收费数量疑点表》中涉及的医院和药品品种进行延伸调查，结合医院财务、业务系统数据，审查医院药品购销存数量与医保结算数量是否匹配，发现虚计药品数量，套取医保基金的问题。三、审计数据需求1.《医疗费用明细表》，医院上传给医保部门的逐笔费用信息,记录了病人发生的全部治疗费用,主要字段：医保号、发生日期、结算号、收费类别代码、收费项目代码、收费项目名称、规格、单位、收费数量、单价、收费金额等。2.《病

8、案登记表》，记录病人就诊的基础信息，主要字段：医保号、医院号、医疗类别、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、就诊科室、主治医生等。3.《诊疗记录表》，记录病人医疗费用的结算情况，主要字段：医保号、结算号、结算日期、医疗费总额、统筹报销金额、个人自费金额、个人