浅谈重复住院套取医保基金计算机审计方法

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1、浅谈重复住院套取医保基金的计算机审计方法黄石市审计局邓鹏鹏一、项目背景介绍按照社会保险的有关规则，医疗保障机构是按出院人次定额标准，与定点医院结算医保患者的住院医疗费用,根据《社会保险基金财务制度》规定，参保人员发生的医疗费用在统筹基金支付范围以内的由基本医疗基金支付。目前，很多医疗保险管理部门对参保人员住院费用的结算采用定额包干的办法，即按住院人次和定额标准向医院支付医疗保险费。这样导致有些医院为获取更多的医疗保险费，而采取同一病人多次重复入院，或出现上午出院下午又入院，甚至办理假出院手续(即人不离院)，人为增加住院人次的问题。为避免医院采取上述办法

2、套取医疗保险费情况的发生，医疗保险结算办法规定，一定期限内(如15日内)重复入院只拨付一次定额费用，但由于医保管理部门信息管理系统没有设置重复就诊预警功能，监督手段及人力有限，无法利用肉眼将重复入院问题一一查实出来。因此，利用计算机审计也就成为检查病人在规定期限内又重新入院问题的有效手段。二、审计思路将两份同样的医院住院结算单，通过身份证号(同一个身份证号为同一个病人)字段，自连接在一张表中，从新表中筛选出同一个病人有两次以上住院记录，且后一次入院时间与前一次住院时间在15天之内的记录，根据相同住院病种名称，确定两次住院且同病种重复入院套取医保基金情况

3、。三、审计所需数据(一)医院住院结算单。所需相关字段：1．住院单据号(住院的唯一标识)2．身份证号(参保入的唯一标识)3．单位名称4．医院名称5．入院日期6．出院日期7．统筹范围费用8．总费用9．出院病种名称四、审计步骤(一)查询出重复入院记录将住院信息表进行自连接，以“身份证号”为关联条件，查询出同一病人住院两次以上，且下次入院时间与上次出院时间间隔在规定期限内(15日之内)的所有住院记录，并将后一次入院记录改为“二次入院”，生成的表名为“重复入院初表”。(二)将以上生成的“重复入院初表”去掉重复记录，生成重复入院表由于有的病人在规定期限内(15日之

4、内)住院三次或以上，因此出现了重复记录，需将同一个病人在规定期限内(15日之内)住院三次或以上的，只选取相邻两次的住院信息连接在一起的记录，且同时两次出入院病种相同，然后生成“重复入院表”。(三)确定各个医院重复入院的次数对重复入院情况进行分析，根据核查以后的结果计算由于重复入院导致多付的医疗保险费。同时对核实以后的数据查询出所有医院重复入院的次数，生成“各医院重复入院次数表”。(四)计算出多支付的医疗保险费将以上“各医院重复入院次数表”导出到EXCEL，再输入各医院的住院医疗费用定额结算标准，利用EXCEL表的乘积与求和功能，就得出当年各医院违规套取

5、医疗保险费金额。五、类SQL描述步骤类SQL描述备注1selecta.所属地区代码,a.单据号,a.身份证号,a.医院名称,a.出院病种名称,a.单位名称,a.入院时间,a.出院时间,a.总费用,a.[统筹范围费用],b.单据号as二次单据号,b.医院名称as二次医院名称,b.[出院病种名称]二次出院病种名称,b.入院时间as二次入院时间,b.出院时间as二次出院时间,b.总费用as二次总费用,b.[统筹范围费用]二次统筹范围费用into重复入院初表from医院住院结算单ajoin医院住院结算单bona.身份证号=b.身份证号wherea.单据号<>b

6、.单据号anda.所属地区代码='421101'anda.总费用>0and(year(a.入院时间)>=2015oryear(b.入院时间)>=2015)anddatediff(day,a.入院时间,b.出院时间)between0and15anda.[出院病种名称]=b.[出院病种名称]2select身份证号,入院时间,出院时间,单位名称,min(二次入院时间)as最早入院时间into最早的二次入院时间表from重复入院初表groupby身份证号,入院时间,出院时间,单位名称selectb.*into重复入院表from最早的二次入院时间表ajoin重复

7、入院初表bona.身份证号=b.身份证号anda.入院时间=b.入院时间anda.出院时间=b.出院时间andb.二次入院时间=a.最早入院时间3select医院名称,COUNT(*)重复住院次数into各医院重复入院次数表from重复入院表groupby医院名称orderby2desc4将以上“各医院重复入院次数表”导出到EXCEL，再输入各医院的住院医疗费用定额结算标准，利用EXCEL表的乘积与求和功能，就得出当年各医院违规套取医疗保险费金额。六、查询分析结果图一重复入院表图二重复住院次数六、审计延伸对分析筛选出的疑点，分析原因，延伸调查，结合医疗

8、保险政策，就可核实锁定重复套取医保资金的问题，从而取得事半功倍的效果。