浅谈医保基金信息审计应注意的问题　

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1、浅谈医保基金信息审计应注意的问题近期，我们在对某市市的医保基金审计中，着着重对该市的医保信息系系统管理进行了关注，下面结合工作中的一些做做法和体会，谈谈做好信信息系统管理审计应关注注的几个要点：一、当当前信息系统管理存在的的主要问题一是未严格格控制信息系统基础参数数的设置。在我们对该市市信息系统基础性参数设设置审计中，发现未对关关键字段进行有效控制。。如信息系统没有对参保保人员关键信息进行控制制，身份证信息管理混乱乱。据该市医保局信息系系统数据显示：20***年缴费参加城镇职工的的个人信息中5244人人身份证没有输入或身份份证不是有效长度，占220**年缴费人数的33.12%；20**年年缴

2、费参加居民保险的个个人信息中有507355人身份证没有输入或身身份证不是有效长度，占占20**年缴费人数的的6.36%；系统中有有3925个符合长度的的身份证对应两个以上的的姓名。产生问题的主要要原因是信息系统没有对对身份证这一关键信息进进行有效控制是参保人员员身份证信息混乱的主要要原因，如没有对长度控控制，没有实施校验，没没有进行唯一键控制等。。二是信息系统数据整整合没有到位。该市城乡乡一体化社会保险管理和和服务信息化平台虽然实实现了“五险合一”，做做到了同人同城同库，参参保人员信息共用一个表2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创4/4表。但各功能模块还是相相对独立，数

3、据固化在各各业务系统中，没有独立立的数据服务，导致信息息分割、业务分散，数据据没有得到很好的集中和和共享。如养老保险中的的死亡人员信息没有共享享给医疗保险使用，致使使养老保险参保人员进行行了死亡登记但还在享受受慢性病待遇。三是信信息系统缺少风险预警和和提醒功能。医保信息系系统没有对一些明显违规规操作进行限制或提示，，如根据个人刷卡记录统统计，如20**年共有有104人刷卡次数明显显异常，平均每天刷卡次次数都在100次以上。。对这些明显刷卡异常信信息，信息系统没有进行行有效限制。另外对重复复参保和重复报销也没有有提示。四是参保时录录入工作的突击性、集中中性带来参保人员重复参参保的问题。从该市的

4、医医保参保的情况来看，缴缴费期间集中、录入信息息量大，手工输入过程中中会出现错录、漏录现象象；新农合参保由镇((街)、村(居)专门经经办居民医保业务人员录录入，每年的信息录入工工作主要是在集中缴费期期间工作量大，会突击完完成信息录入系统工作；；参保人流动性大，参保保信息录入、变更工作未未及时跟进。而上述重复复参保带来严重的后果就就是可能存在重复报销骗骗取医保基金的问题。五是内部管理控制制度度不严格。医保政策对医医保经办机构的各个业务务流程环节都作了明确规规定，在实际操作中，各2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创4/4各个环节内控没到位，就就会出问题。如医疗保险险经办机构

5、人员配备不足足，会出现一个人完成初初审、复审整个程序，工工作人员配备不足客观上上给内控的有效实施留下下了隐患；医疗保险委托托关系复杂也是引起违规规环节增加产生问题的环环节。二、加强信息系系统管理和审计的意见建建议针对上述问题，为为加强和规范医保基金的的使用和管理，确保医保保基金的安全、完整和有有效使用，笔者认为应从从以下几个方面加强管理理。一要建立全省医疗疗保险结算核查平台。针针对重复报销、异地就医医骗保案件的发案率逐年年上升，建议在全省建立立一个医疗保险结算核查查平台，平台分两大块，，一是各医疗保险及新农农合经办机构上传本地参参保人员信息和医疗结算算信息，二是定点医疗机机构上传病人就诊信息

6、和和结算发票信息。各单位位对上传资料的真实性、、完整性负责。参保人员员在报销医疗费时，首先先在此平台进行核对，看看是否真实住院，是否重重复报销。二要建议金金保工程开发一套风险预预警管理系统。针对各险险种可能存在的舞弊事项项，提取关键信息进行程程序开发，植入社会保险险管理和服务信息化平台台，随时监控各操作环节节可能出现的问题，及时时进行风险预警。三要要尽快启动社会保障卡发发行工作。以身份证号作作为唯一社会保障号，早早日启动社会保障卡的信信息查询、即时结算、2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创4/4待待遇发放、社保缴费、劳劳动就业、人事人才等服服务功能，逐步实现社会会保障卡

7、在全市范围内““一卡多用、一卡通用””，实现为参保人员“记记录一生、管理一生、服服务一生”的目标。在最最大程度上避免重复参保保、重复报销问题。2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创4/4