儿童肱骨外髁骨折后骨不连及肘外翻畸形的防治研究

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1、重庆医科大学硕士研究生学位论文儿童肱骨外髁骨折后骨不连及肘外翻畸形的防治研究前言儿童肱骨远端包括肱骨小头(肱骨外髁)、肱骨外上髁、肱骨内上髁和肱骨滑车(肱骨内髁)骨化中心，当外侧干骺端骨折线跨越肱骨外髁骺板，或者沿着骺板短距离延伸后，进入滑车外侧骨骺的骨折，称为肱骨外髁骨折。其发生率占肱骨远端骨折的16．9％【l】，仅次于肱骨髁上骨折，属于Salter-HarrisIV型骨骺损伤，亦为关节内骨折。骨折块通常涉及到肱骨小头骨骺、滑车外侧部分及干骺端骨质，如治疗不当将遗留肘部畸形，导致功能障碍及其他中、远期并发症，因此治疗上要求解剖复位及持续稳

2、定的内外固定。但临床上由于对儿童骨骺损伤的认识不足、不恰当的治疗或延误治疗而导致骨不连(non-union)甚至肘外翻畸形(cubitusvalgusdefomfity)并非少见。一般认为【21，肱骨外髁骨折后骨不连是技术问题所导致的并发症，因为它通常是移位的外侧髁骨骺未得到恰当治疗的直接结果。骨不连可导致不断发展的肘外翻畸形，以后可逐渐出现迟发性尺神经炎。目前，骨不连仍然是骨科治疗上的一大难题，肱骨外髁骨折后骨不连也是上肢手术中极富挑战性的问题，对此类骨不连的治疗也存在争议。Royel31认为，对晚期患者来说，肱骨外髁骨折完全的解剖复位是

3、不太可能的，手术治疗会影响肘关节的功能并造成骨坏死，因此主张不做处理，但必须严密观察。许多非手术治疗的骨不连患者仅存在外观的畸形而没有功能的丧失。Jakob等14J报道骨折后3周行手术复位的患者效果并不比未采取任何治疗的患者好，术后肘关节活动度平均丧失340，而且骨坏死、骨骺早闭和外翻畸形等并发症的较为常见。他们主张对超过3周的骨折不做开放复位，为了避免骨不连后的肘外翻畸形所致的尺神经症状，可早期行尺神经前移术。然而，Flynn掣5】报道成功治疗骨折后9个月到3年的骨不连，并强烈推荐对明确的骨不连早期手术，尤其是骨骺发育中的儿童，因为它可导

4、致肘外翻畸形、6重庆医科大学硕士研究生学位论文迟发性尺神经炎及关节退行性变。目前对Flynn等的意见已被普遍接受，因为对那些不愈合的肱骨外髁骨折，无临床症状只能是暂时的，它迟早会因为肘外翻的逐渐加大而出现一系列的问题。随着人们生活水平的提高，对美观的要求也越来越高，肘外翻畸形对儿童一15理的影响也逐渐被重视，因此，如何妥善处理这类问题显得越来越重要了。肱骨外髁骨折后骨不连畸形的手术治疗要求至少解决两个问题：第一，关节软骨面翻转后可能对着肱骨远端的干骺端，但由于时间太久难以辨认，辨认后还需适当打磨此骨折片和加压固定，使骨性连接的形成成为可能；

5、第二个问题是外翻畸形的矫正时机和程度。总之，手术的目的是为了获得骨愈合，并对肘外翻畸形进行矫正。我院自2004～2006年间对27例肱骨外髁骨折骨不连根据不同的情况选择相应的手术方法，疗效尚满意。本研究通过对这些病例的分析、总结及随访观察，来探讨肱骨外髁骨折后骨不连、肘外翻畸形的手术治疗方法及效果，并强调认识d,JD骨折规范化治疗的重要性，防患于未然。1资料和方法1．1一般资料本组共27例，其中男19例，女8例。右侧16例，左侧1l例。受伤年龄2～lO岁，平均5．6岁；手术年龄5～14岁，平均9岁。受伤至手术时间最短8个月，最长10年，其中

6、8个月～2年15例，2年～4年8例，4年以上4例，平均2．8年。所有病例伤后均在当地医院或非正式医疗点行各种非手术治疗，包括石膏或夹板固定、外敷中药等。其中1l例在当地私人诊所等非正式医疗点按“扭伤”或“脱位”予手法整复、外敷中药治疗。16例于基层医院就诊，X线诊断为“骨折”9例，其中6例未认识到是外髁骨折；x线未诊断为骨折7例，均予石膏或夹板固定。本组27例，伤后无一例行手术治疗。1．2临床表现7重庆医科大学硕士研究生学位论文肘外侧可见骨性突起，肱骨远端异常膨大畸形，同时不同程度的肘外翻畸形(见图16．3)，提携角增大至15。～55。，平

7、均35。；其中10例肘关节屈伸活动时有明显疼痛感；18例存在肘关节不同程度伸屈功能障碍，肘关节平均欠伸15。，屈曲1000受限；3例肘关节呈僵直状态。5例存在间歇性环、小指麻木感。1．3影像学检查x线平片见撕脱的肱骨外髁骨折块向外下翻转或旋转移位23例，单纯侧方移位4例(见图12．1、14-2、16．1)；三维CT检查完全无骨性连接18例，部分骨性连接9例；滑车外侧明显缺血性坏死、关节面向内侧倾斜、内侧髁部膨大致肱骨远端呈。鱼尾样”改变21例(见图10、11、13一l、14-1)；部分患者因肱骨外髁移位致肱桡关节呈部分或全脱位。肘关节提携角

8、增大，其中150～25。6例，25。～40"16例，40。以上5例。1．4手术方式本组27例均采用手术治疗，根据术前、术中的判断分析共采用3种手术方式，其中，直接切开复位克氏针或