浅析药房药品管理差错事故的原因分析防范对策

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1、浅析药房药品管理差错事故的原因分析防范对策王万雄1曹建民2（1云南省昆明市第二人民医院650204）（2云南省楚雄医药高等专科学校675005）【摘要】目的探讨药品管理方法，规避错发，漏发药物现象。方法对我院2009〜2011年的药品不良事件进行分析。结果药剂人员主观因素是发生不良事件的主要原因。结论提高药剂人员安全意识，规范操作流程是避免差错的重要保障。【关键词】药品管理差错事故防范对策【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0388-02药房是保证患者和大众用药安全的重要环节，药房及其药剂人员在保

2、证药品供应、确保药品质量方面应该发挥重要作用［1］。为提高服务质量，建立以病人为中心的药学服务模式，对我院2009〜2011年间的药物不良事件分析总结,报告如下：1.差错原因分析差错的常见原因有1.1处方错误多为医生的原因导致，药物的浓度、剂量、剂型、用量、给药途径、给药次数错误，与诊断不符；因忙乱或近似造成的笔误，如：地巴唑误写为他巴唑/消心痛误写为消炎痛，丽珠肠乐误写为丽珠得乐，安痛定误写成安定,诺和锐误写为诺和灵，门冬氨酸钾镁误写为门冬洛美沙星等，都是名称相近的药物。1.2发放错误1.2.1标签或外包装相似的药品发错:甲硝唑错发甘露醇,丹参

3、粉错发为双黄连，再次核对时发现纠正。1.2.2凭印象取药错误因盘点库存等原因药物更换位置，而凭既往印象取药导致错发药物。1.2.3工作吋不集中注意力导致发药错误；接听电话、聊天、听音乐。1.2.4不履行职责对患者进行用药指导；很多药品的保存、使用都冇特殊要求。1.2.5忙中出错多名患者冋吋等药，不按操作流程执行，造成错发漏发药物。1.2.6药名相似发放错误，美洛昔康发成美托洛尔,拜糖平发成拜新冋，血塞通发成血栓通等。1.3同种药物的不同规格厂家；相同药可冇不同的规格，国产与进口等不同类型也是导致发放错误的原因之一。1.4人员素质的影响仍有非药剂人

4、员在岗或有些药剂人员年龄偏大，平吋不注意参加学习，知识信息落后，业务水平偏低。1.5其他因素如开放药房工作环境不安静，电话频繁打扰;药剂人员少、超负荷运转疲劳造成。1.差错事故的分类2.1医师书写差错如他巴唑写成地巴唑，西地兰0.4mg写成0.4g。2.2药剂人员粗心造成2.2.1由药品标签、外观、包装相似造成:如白蛋白10g发成5g,解痉止痛药山莨菪碱错发成东莨菪碱。2.2.2剂量性差错，即应用剂量比处方剂量大或小。由于病人的病情严重程度不同，处方上的用量也会有所不同，同吋有些药物本身就有2或2种以上的剂量容易引起剂量性错误。如治疗帕金森氏症的

5、药物培高利特片剂（PM）,商品名协良行，有50μg、250μg、1000μg3种，三者相差很大。病人口服PM治疗最初2天应从每日50μg开始，其后12天每隔2天每日增加100μg或150μg，然后每隔2天每日增加250μg，直至理想的治疗剂量。如果由于我们工作上的疏忽，使病人服药的剂量与医嘱不符，尤其是人于处方剂量，即可能增加副作用，引起明显的房室早搏和窦性过速、体位性或持久性低血压。2.2.3剂型性错误，即分发或应用错误的剂型。这一差错目尤为突出,制药工业大力发展缓释制剂，或者某些药物因UI服副作用大或

6、疗效差，改成了苏它剂型。如治疗慢性结肠炎的硫氮磺胺毗啶有片剂和栓剂2种。栓剂最大的优点就是药物经直肠吸收，对肝脏、胃肠道副作用小，如果将栓剂错发成片剂，除了违背医嘱外，显而易见的还降低了药物的疗效。2.2.4分发过期或霉变的药物差错。0前药物都奋奋效期，由于季节性变化以及疾病变种的变异，使某些药物没冇按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。如果粗心大意地将过期或变质药品分发给病人，即易造成严重后果。如病人应用变质、失效的四环素即可能引起一系列恶心、呕吐、蛋白尿等症状，这主要是肾小管再吸收功能被抑制的结果。1.防范对策3.1督促处方医生加强相

7、关药品学＞J,确保处方内容的真实性、准确性,这是为了确保药品调剂和发放的准确性以及药品差错的可追溯性；查对处方中配方是否合理。及时与处方医师联系提出合理化建议；电子处方也同法处理；准确无误的药品方能发药，发药取药双方签字确认。3.2新药上架或盘点药品时外观相似、适应证不同的药品，仔细核对药品与其摆放位置后再上架，对于产品外包装设计缺陷容易导致用药差错的药品，督促药商或供货商改进外包装；加强药品奋效期的管理，按先进先出原则发放、贮存、调配药品；建立复核发药制度，提高发药准确性、发药吋注意核对名称、规格、数量、剂型，看清楚对药单或处方再发药。3.3药

8、房管理药师要联系实际工作中遇到的问题，学A）现代药学及相关专业的新理论、新知识，促进药学人员知识的更新，提高专业素质；提高相关人员的思想