复合气压控制对气腹情况呼吸影响探讨

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1、复合气压控制对气腹情况呼吸影响探讨-->引言自20世纪70年代以来，妇科腹腔镜手术技术的进步减轻了对患者的创伤，降低了并发症的发病率，并以其术后疼痛轻，切口瘢痕小，恢复快，住院时间缩短等优点而越来越多地应用于临床。然而手术过程中CO2气腹和特殊体位等因素均可能导致机体发生一系列病理生理改变，使手术期间的麻醉管理更加复杂。腹腔内喷射CO2是腹腔镜手术时最常采用的气腹技术，它对患者的通气和呼吸存在不良影响，人工气腹以及头低臀高(Trendelenburg)体位造成的腹内压（intra-abdominalpressure,IAP）增高引起膈肌

2、上抬，可使胸肺顺应性降低30%~50%[1]，引起功能残气量减少[2]，也可使气道压升高导致通气血流改变[3]，同时腹膜吸收CO2，使PaCO2升高，可能发生高碳酸血症，导致机体酸碱平衡紊乱。因此术中必须采取合理的麻醉呼吸管理模式，以减轻这些异常改变所引起的不良后果。临床麻醉中传统的通气控制方式有容量控制通气（VCV）和压力控制通气(PCV)两大类。VCV通气模式下，患者的呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制实施，能保证潮气量的供给，但当气道阻力升高或胸肺顺应性降低时，可能产生过高的气道压，从而导致肺气压伤。PCV模式吸气

3、流速根据系统顺应性和粘性阻力的变化而改变，其气道峰压较低，较少出现肺气压伤，但由于其潮气量受到胸肺顺应性、通气阻力和吸气时间等诸多因素的影响，较难保持恒定，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的潮气量[4]。呼气末正压(PEEP)是指机械通气在呼气末施加的正压，通过复张塌陷的功能性肺泡，改善肺水再分布，改善动脉血氧合，从而减少通气血流失调。在妇科腹腔镜手术麻醉呼吸管理中，临床上长期以来VCV通气模式因其易于调控通气量而被广泛应用，但其缺点在于气腹状态下随着气道阻力升高及胸肺顺应性的下降，虽然潮气量得到了保证，但同时可能产生过高气道压引

4、起肺气压伤，实际工作中，为了避免高气道压，麻醉医师通常会降低潮气量，增加通气频率，但有时低潮气量的负面结果就是肺膨胀不全，使动脉氧合更恶化[5]。所以，针对高气道压和动脉氧合不佳的问题，近年来国内外一些研究显示：在气腹状态下相对于VCV模式，PCV通气模式更有利于动脉血氧合[6]，更能限制气道压力过度上升，避免高碳酸血症[7]，是更为安全的机械通气方式[8]。但PCV有其不足之处，动脉氧合下降的病理生理基础是膨胀不全的肺组织仍有血流，肺内动静脉分流增加，PCV模式虽然能有效地控制气道压力，避免肺气压伤，但却不能从根本上减少动静脉分流，改

5、善肺内通气血流失衡的情况，无法真正起到促进肺氧合的作用。综上，VCV和PCV两种通气模式都存在难以避免的缺陷，因此本试验希望改良这两种通气模式，使之更利于腹腔镜手术肺氧合情况的改善，我们所采取的改良方案，就是分别在两种通气模式基础上复合低水平呼气末正压。低水平呼气末正压（小于10cmH2O）的改善氧合作用在国内外研究中都已得到肯定。Hazebroek等[9]的研究结果表明，气腹期间机械通气予以低水平PEEP能改善动脉血氧合，防止肺不张，而且对血液动力学影响很小，国内一些研究结果也与之相符[10]，这些研究采取的方法是在VCV和PCV通气

6、模式上按照加与不加PEEP进行分组，通过呼吸力学及氧合指标的比较，证实加PEEP组的动脉血氧合情况更佳。既然低水平PEEP能够弥补气腹状态下肺氧合的不足，若我们分别在VCV和PCV通气模式基础上加低水平PEEP，针对VCV模式，PEEP能弥补术中调低潮气量时因肺膨胀不全而致氧合不佳的负面结果；针对PCV模式，PEEP则能够改善肺水再分布，减少通气/血流失调，从病理生理上改善肺氧合功能。PEEP对这两种模式的缺陷都起到了弥补作用，那么，在复合了低水平PEEP的情况下，PCV模式和VCV模式在气腹状态下对呼吸力学和肺氧合功能的影响是否还有差

7、别呢？VCV+PEEP和PCV+PEEP两种通气模式哪一种在腹腔镜手术呼吸管理中更具优越性？探讨这一问题对于术中呼吸管理模式的选择具有临床意义。资料与方法............81一般资料...........92方法...........11结果...........121血流动力学变化...........122呼吸力学指标变化...........133肺氧合动能指标...........15讨论...........22结论综上所述，本临床试验结果认为在妇科腹腔镜手术中PCV+PEEP通气模式比VCV+PEEP通气模式更能防止

8、肺损伤、改善肺呼吸功能和氧合情况，是腹腔镜手术患者较适宜的呼吸管理方案。本研究的局限性，它是单盲的，没有检测二组之间MV和VT的细微差别，但在保证二氧化碳分压安全范围的情况下，这种差异不一定有重要的临床价值