临床高度耐药革兰阴性菌感染的抗菌治疗讲座

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1、临床高度耐药革兰阴性菌感染的抗菌治疗复旦大学华山医院、抗生素研究所、感染科、卫生部抗生素临床药理重点实验室王明贵思考无药可治感染的时代是否已经来临?临床常见高度耐药菌有哪些？药物的抗菌机制有哪些？哪些药物能被肺表面活性物质灭活不能用于肺炎治疗？一、临床常见高度耐药菌导读：临床上将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌，革兰阳性菌包括葡萄球菌和常球菌，革兰阴性杆菌主要分为肠杆菌科细菌和糖非发酵性细菌两种。临床上将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌。临床上面常见的耐药菌有：革兰阳性菌中的葡萄球菌（MRSA,MRSE）和肠球菌（VRE）；革兰

2、阴性杆菌中的肠杆菌科细菌（ESBLs,AmpC）和糖非发酵菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属。本章主要讲革兰阴性杆菌。肠杆菌科细菌目前主要的问题是：细菌产生头孢菌素酶，将药物序列破坏，使抗菌药失效，这是肠杆菌科细菌耐药的最主要的机制。糖非发酵菌，包括铜绿假单胞菌的发病率也越来越高，对碳氢霉烯类药物也出现了耐药性。更为严重的是这些细菌，对所有的药都有耐药性，成为泛耐药。MRSA与高度耐药革兰阴性杆菌哪个更重要？认为MRSA严重的专家认为：MRSA是呼吸道感染的主要治病病菌，已经很明确了，那么MRSA治疗使用的药物很有限；支持高度耐

3、药革兰阴性杆菌问题更大的人认为：糖非发酵菌是会很快出现泛耐药菌株、无药可用。本章作者认为：高度耐药的革兰阴性杆菌对临床的危害更大。英国药物学专家LivermoreD,JAC在09年发表了一篇文章，题目是《无药可治感染的时代是否已经来临？》，文章中分析了几类主要的临床上面头痛的细菌。他认为：对于各个病原菌的情况不同，有些病原有新的治疗药物，但有些病原无有效新药的出现。如：MRSA:利奈唑胺linezolid、达托霉素daptomycin及替加环素tigecycline已上市telavancin,dalbavancin,ceft

4、obiprole,andceftaroline可能近期上市肠杆菌科细菌:多个新的β内酰胺酶抑制剂合剂在研发中，但不能克服所有碳青霉烯酶问题糖非发酵菌:多重耐药包括对碳青霉烯类的耐药越来越常见无有效的药物在研发中希望对多粘菌素类进行改造，研发低毒性的衍生物铁载体单酰胺类BAL30072鲍曼不动杆菌对抗菌药的耐药性严重从上表可看出，在美国，2002年到2008年间鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性是逐渐上升的。革兰阴性杆菌对抗菌药耐药性的定义混乱：MDR、XDR、PDRFalagas对MDR,XDR,PDR的定义二、临床常见高度耐

5、药菌的耐药性及抗菌治疗（一）革兰阴性杆菌——肠杆菌科细菌：ESBLs,AmpC目前我国三级甲类医院细菌感染大致一半左右是杆菌且为产生ESBL酶的。每个地区的细菌产酶量不一样，如大肠埃希菌在新疆只有12％，在同济则有72％，差距很大。各个地区的耐药性也有很大的差别。1.大肠埃希菌的耐药率对大肠埃希菌要特别强调。因为大肠埃希菌如果产生了ESBL，那么它的耐药性就很高。从下表里可以看出，大肠埃希菌产ESBL的耐药率很高，非产ESBL的耐药率相对要低很多，比如说头孢噻肟，产ESBL的耐药率达到86%，不产ESBL的只有７%。故选择时

6、要注意药物敏感度。对碳青霉烯类基本上没有耐药性，耐药率在0%到0.1%之间，除此之外，耐药率比较低的是阿米卡星低于10%，所以临床上往往选用阿米卡星。要注意国内的大肠埃希菌耐药率很高。2.克雷伯菌属的耐药率下表是克雷伯菌属的耐药率，和大肠埃希菌相仿，产酶耐株药率明显高于非产酶株，对碳青霉烯类的敏感率最高，但总体上看，克雷伯菌属的耐药率高于大肠埃希菌，如克雷伯菌属抗阿米卡星株有33％，大肠埃希菌抗阿米卡星株仅有11%。非产ESBL株对氨基糖苷类、喹诺酮类和头霉素类较产ESBL株敏感性高。3.产ESBL菌株感染的抗菌药物选择ES

7、BLs阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南(是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌素目前有争议)碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂、头霉素、阿米卡星、环丙沙星等病例一：女,78y糖尿病史15y,反复尿路感染9y尿路感染、肺炎伴发热入院尿、痰及血培养均阳性:E.coli,ESBL+S:亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、阿米卡星Question：Whichantibiotictobechosen?碳氢霉烯类：亚胺培南、美罗培南β内酰胺酶抑制剂合剂:  头孢

8、哌酮/舒巴坦  哌拉西林/他唑巴坦头霉素类:头孢西丁、头孢美唑氨基糖苷类：阿米卡星Antibioticchoice亚胺培南0.5ivgttq8hor1gq12h或厄他培南1.0ivgttqd选药理由:  严重感染     2个感染部位:尿路感染及肺炎     血培养阳性     老年患者有