ⅲ类抗心律失常药物的评价和选用

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1、Ⅲ类抗心律失常药物的评价和选用　　近年来一些新型Ⅲ类药物被开发和应用，其中伊布利特（Ibutilide）和多非利特（Dofetilide）已被ACC/AHA治疗指南批准为治疗持续性房颤的一线药物，Azimilide、Dronedarone等尚处于临床试验阶断。Ⅲ类药物包括传统的和新型的药物，其共同的药理作用为阻滞K+通道，延长心脏所有组织的动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）。除索他洛尔外，多数的Ⅲ类药物对心功能无抑制作用，故可用于器质性心脏病、心力衰竭患者合并的心律失常。Ⅲ类药物除溴苄胺、胺碘酮外，共同的不良反应为促心律失常作用发生率较高，尖端扭转型室速（TdP

2、）的发生率＞3%［1］。　　1传统的Ⅲ药物　　1.1溴苄胺溴苄胺是最早用于临床的Ⅲ类药物，近年来临床很少应用。本品主要作用于浦肯野纤维和心室肌，延长其动作电位时程和有效不应期，故仅对室性心律失常有效［2］。　　1.1.1适应证：①待续性室速：20世纪80年代Castle报道，对利多卡因、普鲁卡因酰胺无效的顽固性持续性室速，溴苄胺的有效率为73%；②急性心梗患者应用溴苄胺预防室颤的发生，有效率达99%。另外，对电除颤后反复发作室颤者，溴苄胺可作为辅助治疗措施。　　1.1.2剂量及用法：①心室颤动：可用5mg/kg（不加稀释）直接静脉推注，注射前后进行心肺复苏；如室颤持续存在

3、，每15min可静注5~10mg/kg，直至总量达30mg/kg；②室速：5~10mg/kg溶于10%葡萄液50ml中静滴10~30min，维持量为1~3mg/min静滴或用5mg/kg静注，每6h1次。　　1.1.3不良反应及禁忌证：主要不良反应为低血压，有时可引起恶心、呕吐，偶可引起心动过缓、心脏停搏。无特殊禁忌证，洋地黄中毒引起的室速应避免使用。　　1.2胺碘酮（可达龙，Amiodarone，Cordarone）胺碘酮是当前临床应用最广的抗心律失常药物，是抗心律失常药物中疗效最高的，也是产生不良反应最多的药物。故美国著名心脏病学家Prytoesandtheg）即可复

4、律。②持续性房颤：对不适于电复律的持续性房颤可采用胺碘酮复律，胺碘酮起效十分缓慢，常需数周才能复律，笔者观察到一些患者服用胺碘酮4周以上方恢复窦律。③房颤复律后维持窦律：多数的持续性房颤复律后需服用药物维持窦律，现有的药物疗效均不理想，各种药物在1年能维持窦律者为50%~70%。其中以胺碘酮疗效相对较高。新近文献报道，胺碘酮与厄贝沙坦或依那普利合用可增强维持窦律的疗效［4］，维持窦律药物的选择可参考表1。　　表1维持窦律药物的选择（略）　　1.2.1.2室性心动过速：对急性心肌缺血、梗死及各种器质性心脏病特别是合并心力衰竭伴发的持续性室速，胺碘酮应作为首选药物。先静注2~

5、3次负荷量，然后持续静滴。对反复发作的顽固性室速，应同时纠正可能存在的病因如心肌缺血、电解质紊乱、低氧血症及药物作用等。对存在交感活性增高的情况，并用β阻滞剂十分有效。急性心肌梗死、冠心病并发的多形性室速伴QT间期正常者胺碘酮常有满意的疗效。　　1.2.1.3宽QRS心动过速：对原因不明的宽QRS心动过速若血流动力学稳定，可考虑使用胺碘酮静注及静滴，因其对室速有效，对旁路性心动过速由于阻滞旁路传导也可能终止发作，对机率不大的室上速合并室内传导异常（约占宽QRS心动过速的5%~10%）疗效虽不满意，也无明显负面作用。　　1.2.1.4预防心源性猝死：一系列临床研究表明，心肌

6、梗死或充血性心力衰竭患者应用胺碘酮可降低心律失常猝死率，也可能降低总病死率，但其疗效远不如ICD。对心肌梗死后高危心律失常患者（LVEF≤30%，出现非持续性室速或心脏电刺激可诱发出室速/室颤），安放ICD是首选的治疗措施，如无条件安放ICD，服用胺碘酮（可与β阻滞剂合用）也有相当的疗效且比较安全［5］。心力衰竭患者已服用ACEIR、β阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂者，无需加用胺碘酮预防心律失常性猝死，如伴有非持续性室速或房颤可考虑加用胺碘酮。　　1.2.2剂量及用法：①静脉用药：对持续性室速、房颤伴快速心室率者，先用负荷量150mg静滴10min（如有心衰应减慢静滴速度），必

7、要时间隔10~15min后可再重复1~2次，然后用1~15mg/min，静滴6h，以后根据病情逐渐减慢至05mg/min，24h用量为1200~2000mg。静注胺碘酮后即使不能立即终止心律失常发作，但可明显减慢心室率，从而改善血流动力学变化；若心律失常停止发作，可改用静滴（05mg/min）或口服胺碘酮巩固疗效预防复发。对顽固性室速/室颤，常需静滴胺碘酮4~5d以上［6］。②口服胺碘酮对持续性房颤复律或预防室速复发，可用负荷量600~800mg/8~12d，最后用中间量400mg/10d，最后改为维持量200mg/d。　　1