ⅰ、ⅱ类抗心律失常药物的重新评价和选用论文

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1、Ⅰ、Ⅱ类抗心律失常药物的重新评价和选用论文.freels分类法将抗心律失常药物分为4类分别进行讨论。1Ⅰ类药物Ⅰ类药物的主要药理作用为抑制钠离子通道，可分为ⅠA、ⅠB、ⅠC3个亚类，其药理作用有所不同.freelg后数小时内即恢复窦性心律。奎尼丁对难治性室性早搏、室速也常有显著的疗效。②新适应证：奎尼丁对钠通道有强的阻滞作用，但对Ⅰto（1相短暂性钾外流）通道有更强的阻滞作用。研究显示，奎尼丁可使Brugada综合征患者的动作电位时程和2相平台期恢复正常，防止2相折返和多形性室速的发生。临床观察也表明，Brugada综合征患者服用奎尼丁后右胸导联抬高的ST段可恢复正常，

2、心脏电刺激不再能诱发出室颤［3］。图1为26岁男性，无症状的Brugada综合征患者，左图服药前V2导联ST段抬高呈马鞍状，属Ⅱ型Brugada综合征；中图静滴普鲁卡因胺750mg后，V2导联抬高的ST段变为下斜型（Ⅰ型Brugada综合征）；右图服用奎尼丁数日后（血奎尼丁浓度26mg/L），V2导联ST段基本恢复正常，呈非特异性改变。服药前、静滴普鲁卡因胺后心脏电刺激均可诱发出室颤，服用奎尼丁后不再能诱发出室颤。有症状的Brugada综合征首选的治疗措施是ICD，但其价格十分昂贵，当前国内不少患者无法承受。对无条件安放ICD的Brugada综合征患者，医生不能看着患者

3、“坐以待毙”，冒点风险试用奎尼丁还是值得的。另外，奎尼丁对短QT综合征也可能有效。图1普鲁卡因胺和奎尼丁对Brugada综合征的不同作用（略）1.1.1.2奎尼丁的不良反应及其预防：奎尼丁的主要不良反应就是所谓的“奎尼丁晕厥”。即由于奎尼丁诱发的快速性室性心律失常，其中多数为尖端扭转型室速（TdP），也可能为单形性室速、室颤。一般认为奎尼丁晕厥的发生率为2%~4%，黄宛报道210例使用奎尼丁的经验仅2例发生晕厥。笔者使用奎尼丁对房颤患者进行复律20余年，仅见1例患者发生奎尼丁晕厥，该例患者为风心二尖瓣病变合并房颤，于服用奎尼丁200mg后2h内恢复窦性心律，再次服用奎尼

4、丁200mg后不久发生室颤，经电转复后又转变为房颤，改用地高辛控制心室率病情好转出院。该例患者用药前血钾31mmol/L，经治医生未予纠正，估计该例患者用药前若将血钾调整至正常高限，或可避免奎尼丁晕厥的发生。69%的奎尼丁晕厥发生在恢复窦性心律之后，这一似乎矛盾的现象可能由于：房颤患者多合并窦房结功能降低，恢复窦性心律后心率较慢，钾通道受到阻滞，容易促发早期后除极，在敏感的心脏可能诱发TdP。根据多数学者使用奎尼丁的经验，如能注意以下问题，可明显降低奎尼丁晕厥发生率：①基础心电图已有QT间期延长（QTc＞043~044s）、心脏明显扩大、心功能Ⅲ~Ⅳ级（NYHA分级）者

5、禁用或慎用；②用药前将血钾、血镁调整至正常高限；③避免与可能延长QT间期的药物合用，避免与地高辛合用，与排钾利尿剂合用时必须补钾；④用药过程中密切监测QT间期及QRS时间的变化，QT间期≥056s，QRS时间增宽25%以上应停药；T波变形、U波增大都可能是发生TdP的先兆，应密切注意。近年对奎尼丁又有新的认识，小剂量奎尼丁除阻滞钠通道外，也阻滞Ⅰkr（延迟整流钾外流快速激活通道），而且主要作用于M细胞（位于心外膜下深层与心内膜之间中层心室肌细胞），使M细胞的APD延长，对心外膜和心内膜下心肌的APD不延长，造成QT间期延长，跨室壁复极离散度（TDR）加大，容易促发TdP

6、。加大奎尼丁用量，阻滞Ⅰks（延迟整流钾外流缓慢激活通道），心内膜和心外膜下心肌的APD均延长，M细胞晚钠内流受到抑制，APD反而有所缩短，虽造成QT间期延长，但跨室壁复极离散度反而缩小，不易诱发TdP。临床上奎尼丁晕厥多见于应用小剂量治疗初期，加大剂量可避免TdP的发生［2］。1.1.1.3奎尼丁用法：用药前一般先服用奎尼丁100mg试探量，观察1~2h，注意有无过敏反应发生；如无过敏反应，可开始进行治疗。奎尼丁的作用持续时间为6~8h，可用奎尼丁300~400mg，每6h1次，每日用量1200~1500mg，以不超过2000mg/d为宜。剂量过大可引起药物中毒反应。

7、1.1.2普鲁卡因胺：口服普鲁卡因胺已很少使用，因长期服用可引起红斑性狼疮综合征。当前临床主要采用普鲁卡因胺静注治疗诊断不明的宽QRS心动过速。因其可终止室速发作；并可抑制旁路传导，终止预激性宽QRS心动过速（预激伴房颤、逆向传导型房室折返性心动过速）发作；对室上速伴室内差传，普鲁卡因胺也可能有效，因可抑制房室传导，可使房速、房扑的心房活动（P波、F波）显露，从而做出正确诊断。1.2IB类药物利多卡因曾是临床应用最广的IB类药物，是急性心肌缺血、梗死并发室速的首选药物，并用于急性心梗早期预防室颤的发生。利多卡因作为急性心梗预防用药已肯定无