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1、中心静脉导管置管引流心包积液的护理自贡市第一人民医院关键词：心积液；中心静脉导管；置管；引流；护理序言：心积液是临床常见病和多发病，可由多种病因引起，积液量增多时可导致心伍填塞、心源性休克、多器官功能衰竭而危及病人的生命［1］。以往常常采用反复心穿刺抽液来解除心填塞的症状，但引起组织器官损伤、出血、感染、心律失常甚至心脏破裂的并发症高，因而限制其临床运用［2］。随着临床上输液管、塑料外套管以及中心静脉导管留置引流的运用，许多医院采用中心静脉导管置管引流心积液代替反复心穿刺抽液，取得了良好的治疗效果。此方法是在床旁B超引导经将
2、中心静脉导管穿刺置入心腔持续引流心积液，该方法简便、操作迅速而且相对安全，穿刺针在心包腔内停留时间短，中心静脉导管组织相容性好、尖端柔软、圆润整齐，对心脏无明显损伤，且带有侧腔，不易堵塞［3］,可较长时间地留置在心包腔内，减轻了患者的紧张、恐惧心理，减少了反复穿刺的并发症，有利于持续引流，有效的保证医疗安全。现通过1例心包积液患者两次心包填塞行中心静脉导管置管引流的综合抢救过程，总结中心静脉导管置管引流心积液的护理问题及措施，进一步促进该技术推广。现将我们于2010年1月8H至1月17H对1例心包积液患者两次发生心包填塞的抢
3、救、护理过程汇报如下：1.病例资料患者男，59岁，因咳嗽5天，心累气促3天，加重1小时于2010年1月8日lam急诊入住呼吸科（1月6日门诊胸片示支气管炎，右上肺见“结核球”样小团块影），病情进行性加重于2010年1月8日6am经我科会诊转入。转入时患者端坐呼吸，烦躁不安，颜面、躯干大汗，全身散在大理石花斑，P105次/分，BP103/58mmHg,R35次/分，SPO283%，颈静脉怒张，双肺大量哮鸣音和湿罗音，心音低顿，肝肋下约4cm,质软,压痛、扣痛。血气PH7.12,PC0211mmHg,PO284mmHg,Lacl
4、l.5mmol/L,HCO3-6.2mmol/L，BE-20.3mmol/L，血液分析示WBC23.13×109八、NE%76%,心肌酶稍高，肝功、肾功轻度损害。转入诊断：急性呼吸衰竭，ARDS,MODS,肺炎？肺癌？感染性休克？立即予以盐酸咪达唑仑、枸橼酸芬太尼持续镇静镇痛，经鼻气管插管呼吸机辅助通气，间断经气管插管内负压吸出较多粉红色泡沫痰，美罗培南抗感染，快速补液等。经抢救1小吋，呼吸衰竭和低氧血症未纠正，且BP降至72/40mmHg,无尿。于7am行中心静脉穿刺置管，测中心静脉压（CVP）高达45cmH2
5、O,急诊床旁胸片提示双中下肺纹理增多，心影呈“烧瓶心”。立即行床旁B超提示心包积液约600ml,肝大。在B超引导下行经剑突下中心静脉导管穿刺置管引流心包积液，引出血性积液700ml,至9am病情逐渐缓解。1月8日，1月9日，1月10日，1月11日，1月12日，1月13日，1月14日心包积液引流量分别为850ml,210ml,180ml,15ml,0ml,0ml,0ml。3月4日CT检查提示心包少量积液。1月13日复査B超提示心包积液约250ml,病情改善试行脱呼吸机训练。但于1月14日4pm开始病情加重，于1月15日3am心
6、率、呼吸逐渐加快，烦躁不安，颜面大汗，全身大理石花斑出现并逐渐增多。再次行呼吸机持续辅助通气，4:40am予以盐酸咪达唑仑4mg静脉推注镇静，于4:45am突发心跳骤停。立即心肺复苏、呼吸机控制通气等抢救，再次急诊床旁B超提示心包积液约500ml，试行心包引流导管冲洗和抽吸无果，试沿原心包引流导管放置引导钢丝，因阻力较大而放弃，PJ次B超引导行经剑突下中心静脉导管穿刺置管，引出血性心包积液550ml，抢救过程中心电监护仪提示分别出现交界性逸搏、室性早搏、室性心动过速、窦性心动过速等心律失常。于8am患者生命体征逐渐趋于稳定，
7、但呈深昏迷，双瞳6mm,光反射消失，无尿。修正诊断：恶性心包积液，急性心包填塞，心脏骤停心肺复苏术后，MOF,肺癌？1月15日，1月16日，1月17日心包积液引流量分别为680ml，140ml,110ml,抢救至1月17日6pm,患者肝功、肾功、心肌酶谱、呼吸功能较前稍改善，但仍处于深&迷状态，家属要求放弃抢救而死亡。1.护理问题及措施2.1心包积液患者的护理2.1.1心包积液会导致心包腔内压力升高，心室充盈和舒张受限，从而导致心脏收缩力减弱和心排血量下降，若不及时采取积极的治疗措施，可引起心搏骤停［4】。随着心包积液的增多
8、，可出现心律失常如各种早搏、逸搏、窦速、室速，听诊心音低顿。出现心源性休克体征如血压下降，脉压减小，肢端皮肤紫绀、冰凉，挠动脉、足背动脉的搏动减弱等。心包填塞吋中心静脉压（CVP）可升高至20cmH2O以上［4］,若急性心包积液时会迅速明显升高，甚至高达45cmH2O以上。体循环淤血静脉压
