医院现代化病案管理的现状与发展趋势

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1、医院现代化病案管理的现状与发展趋势广丙壮族自治区民族医院广丙医科大学附属民族医院广丙南宁530001摘要：随着计算机信息技术在我国各医院中的不断推广应用，实现病案管理的现代化已经成为各医院现代化建设的需要，也是病案管理科学木身发展的必然趋势。病案是患者在医疗机构中进行各种诊疗过程中的所有医疗文书资料，是医疗、教学、科研的重要信息资源，是评价医疗质量、衡量医务人员业务水平的重要标志。它是记录医护人员诊疗过程、反映医疗质量和医院管理水平的重要医疗文件，是医疗纠纷、伤残鉴定、医疗事故鉴定等责任判定的主要

2、法律证据［1］。电子病历主要是利用计算机网络技术对在医疗活动中产生的医疗信息进行采集、加工、存储、传输和利用，包括纸质病历的所有内容，也乜括声像和图文等信息，超越了纸质病历的管理模式，并可以提供电子储存、查询、统计和数据交换等服务。随着在医院的不断普及，电子病历以其信息采集传送速度快、共享性好、存储量大、易管理、易检索、利用率高等优势，对提高医院工作效率，改善医疗质量等方面起到重要作用，同时大大减少了病案管理人员的工作。电子病历已成为我国信息数字化建设工作的重点［2］。《医疗机构管理条例实施细则》

3、中对病案的保留做出了明确的规定“医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案保存期不得少于30年”。随着病案在多方面作用的突出，特别是山于对法律作用的考虑，住院病案应永久保存。木文就医院现代化病案管理的现状与发展趋势进行了探讨，现总结分析如下：一、病案管理的概述病案保管比较直观的解析就是预防病案损坏，病案保管更深层次的定义是保证病案信息在安全的环境中保管，在使用的时候能及时的调取出需要的病案资料。二、病案保管的现状及存在的问题0前，病案管理存在的主要问题有（一）医务人员病案责任意识不强病案是具

4、有法律效力的文本，但是相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还冇些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所奋这些都严重影响了病案的质量［3】。（二）病案遗失现象时有发生有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案吋，随便差使实生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及吋归还；冇些病

5、人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；奋些病人要求复印出院病历和检查单吋，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度［4】。（三）病案管理人员不足，业务素质不高随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以0前的病案管理人员人多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技

6、能，不利于病案管理工作的发展［5】。（四）编码问题医务人员或病案管理人员工作疏忽，造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置。三、现代化病案保管的发展趋势随着计算机和数字化技术的迅速发展，电子病案是医疗领域信息化的必然趋势；电子病历作为医疗信息化建设的重要组成部分，将面临一个崭新的发展阶段［6】。病案保管方法将会随之革新，电子病案将取代纸质病案，不久将来病案库房的安全管理将向计算机房的安全管理侧重，如何制定更为符合现代病案保管的方案将是接下来病案管理面临的一个新课

7、题，我们砬着手现在，放眼未来，更好的规划，推进现代化病案管理的步伐。电子病案是医疗领域信息化的必然趋势；电子病历作为医疗信息化建设的重要组成部分，将面临一个崭新的发展阶段。大力发展EMR及其管理系统，积极学和引进国外先进技术和管理方法，完善病案管理制度，规范化病案管理［7】。四、现代化病案保管的方法病案是一种宝贵的信息资源，利用计算机技术建立功能完善的病案管理信息系统，深入开发信息资源，对提高医院的医疗、科研和管理水平具冇重要意义，如何提高病案管理质量是我们需要深入研宄的课题［8】。0前，我国病案

8、管理处在由传统病案管理模式向现代化病案模式转变的过渡吋期，虽然计算机信息技术在病案管理中得到了一定程度的应用，但“重管轻用”思想的束缚并未得到根本解决。当前的病案信息管理软件，大多停留在数据处理的初级阶段，病案信息仍然处于“数据多、信息少”的局面，医院信息管理人员缺乏将数据转化为信息，将信息转化为决策与政策的能力。将分析病案所得信息介入院长行政查房的一些做法，取得了实际的收益，进一步说明了深入开发利用病案信息资源为管理决策服务的重要性。实行医院纸质病案的数字化是现代化病案保管的趋势