医院病案管理现状及发展趋势

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1、医院病案管理现状及发展趋势刘芳1刘芳通讯作者（1.江南大学附属医院、无锡市第四人民医院214000）【摘要】医院病案管理工作是医院信息管理工作的基础，是其他工作顺利进行的前提。随着高科技技术的发展，医院病案管理工作也采用了现代化管理模式，这是医院病案管理工作面临的一个重要转折点，是机遇也是挑战。但是,目前的医院病案管理工作上还存在许多问题亟需解决，木文对医院病案管理的现状进行了阐述，为其在今后的发展趋势上提出了几点个人的看法。【关键词】医院病案；管理现状；发展趋势【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015

2、）10-0176-01医院的病案管理工作关系到医院工作的方方面面，完善的医院病案管理系统不仅能够为医护人员的工作提供方便，还能够避免拿错病理而导致的误诊现象出现。因此，医院一定要将医院病案管理工作列为医院工作的重点。医院的相关管理部门应该积极引进先进的管理理念和管理技术，提高医院病案的管理水平和利用率。一、医院病案管理的概念及管理内容（一）医院病案管理的概念医院病案即医院病历档案，是医务人员在为病人诊断，治疗过程中形成的关于患者基木信息和健康状况情况的记录，主要记录着患者的基木信息，检查资料（ti括影像资料和其他资料）、医牛.诊断资料

3、、治疗过程中的医嘱等原始病理资料，是異有保存、利用和研宄价值的原始档案资料。医院病案管理指的就是医院病历的管理工作，包括对病案资料的收集、整理、装订、编号、归档以及提供相关人员查询等工作。广义上的病案管理不仅括对病案进行物理性质的管理，还包括对病案只体内容进行分析、研究，进而提炼出有研宄价值的信息，对医疗质量和病案记录过程进行监督，达到对患者和医生负责的0的。随着医学的进步，社会上对医学的关注也愈加重视起来，针对医院病案管理工作的关注也逐渐增多，以然成为了医院管理工作中重要部分。（二）医院病案管理工作的具体内容医院病案不仅是医生对患者

4、医疗信息的准确记录，对于典型的成功的病案还能共作为医疗教学的教案，为后续的临床教学和临床研宄提供切实的依据。因此,针对医院病案的管理内容一定要详实、细致。医院病案管理工作的主要内容包括：1.患者基本信息的记录工作，患者的姓名和住址并建立患者姓名索引，便于查询工作；2.病案首页管理，即患者病情的基本概述和相关病史：是医生在诊断过程中记录的，为医生的治疗提供依据，因此一定要准确无误；3.病案追踪管理，即医生在治疗过程中的医嘱和其他注意事项；4.病案借阅、病案质量控制和患者随诊管理。（三）医院病案管理的制度和保管工作医院的病案管理是要求每H

5、即吋记录整理，并在患者出院后的3天内将全部资料整理完毕并装订成册，收至档案管理地点，并按照相关规定将档案登记编号。对医院病案的管理•一定要统一编号，对不同科室的病案也要分开存放，尤苏是将作为临床教学教案和重大研究意义的病案要特殊标记，重点保存。关于档案借阅工作应该制定相应的借阅表格，严格记录，并及吋追冋，避免档案丢失现象。二、医院病案管理的的重要意义1.为病案的查找提供方便。在对医院病案进行管理的过程中，是将病案按照一定顺序整理，重点的病案重点标记，按照一定的索引，能够快速的对所需并进进行查找，节省吋间，节省精力。2.对医院病案实行统

6、一管理，冇利于医院的统一管理。医院应该是一个有组织有纪律的地方，实行病案统一化管理，有利于促进医院的统一化管理。3.医院病案是对患者在治疗过程中一切相关治疗事项的记录，可以为医疗教学和医学研究提供大量的经验和数据，对于医学的发展和医疗人员的培养来说至关重要，对病案进行管理和研究能够奋效的促进医疗技术的发展，为今后的医疗工作提供重要的依据，加强日后的预防和保健工作。三、医院病案管理的现状（一）医疗病案书写质量低在对病案的记录过程中，有的医生只是形式上象征的对病案进行了简单的记录，使得病案不完整，缺乏应冇的参考价值和学术价值。另一方面也是

7、群众反应的比较多的一点，就是大部分医生在对病案的记录过程中字迹潦草，诊断结果不明显等。（二）缺少对档案管理工作的认识针对大部分医院来说，尤其是一些基层医院，病案管理只是对实体档案进行保存，只是完成了病案的收集、记录和保管工作，并没有开展对病案的质量控制和研究利用等工作。还存在不对借阅的病案进行登记的现象，导致档案丢失的现象。部分医院缺少对医院病案管理工作全面的认识。（三）缺少对先进管理工具使用的基础在医院病历的管理工作中，大多数的医院都采用了计算机对病案进行录入和管理，但是。实际上，在病案的书写过程中还是由手写完成的，计算机管理只是起

8、到了一定的辅助作用。使得对医院档案的管理工作效率低，医疗资源不能够充分发挥其作用。四、医院病案管理的发展趋势（一）在实践过程中逐渐完善档案管理工作档案管理己经成为医疗人员普遍所接受的工作，实行奋效的档案管理工作能够提高病